Marco Antonio Di Fiore
Jundiaí, SP
Prótese Parcial Removível Classes I e Ii de Kennedy com as Selas Assentadas Sobre Implantes Ou Raízes Remanescentes
Prótese Removível ( inicialmente dentomucosuportada, depois dento implante suportada), utilização de raiz residual e implante para suporte.
MARCO ANTONIO DI FIORE
Prótese Parcial Removível classes I e II de Kennedy com as selas assentadas sobre implantes ou raízes remanescentes
CAMPINAS
2014
MARCO ANTONIO DI FIORE
Prótese Parcial Removível classes I e II de Kennedy com as selas assentadas sobre implantes ou raízes remanescentes
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Prótese Dental
Orientador: Profª Drª Karina Andrea Novaes Olivieri
CAMPINAS
2014
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus pais,
Sérgio Reinaldo Di Fiore e Shirley Romera Di Fiore
Como uma semente precisa de chuva e sol para brotar e crescer, eu tive o sol, proveniente da luz e calor irradiados de meu pai, e a chuva, sempre dispersa sobre minha alma, formada de gotas de amor emanadas de minha mãe. Obrigado, por serem o que são e por ajudarem a me tornar o que sou.
Ao meu pai, agradeço por tudo, foi e sempre será meu espelho, obrigado.
A Minha Esposa,
Maria Teresa
Pelo seu carinho, compreensão aos meus anseios, e pelo seu amor, que tal qual uma flor, perfuma, embeleza, acalma e nutre a minha vida. Sempre com muita alegria e dedicação, se tornou parte de mim. Amo você. Obrigado.
Aos meus filhos,
Pedro e João,
Meus filhos são meu porto seguro, o olhar de vocês me fortalece a cada dia e me mostra o quanto a vida é simples e o quanto nós a complicamos, amo vocês, Obrigado.
Aos meus irmãos,
Sérgio e Ana Paula
Pelo caráter, pela amizade, pela paixão que sempre nos uniram.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos abençoa e guia dia após dia e que sempre me fortalece na luz da sabedoria, obrigado.
Ao coordenador Dr. Prof. Dr. Milton Edson Miranda, um profissional que promove e executa com excelência a odontologia, obrigado.
A orientadora Prof.(a). Dra. Karina Andrea Novaes Olivieri meus sinceros agradecimentos, por me acolher e guiar neste trabalho.
Ao meu amigo, Prof. Dr. Luiz Martins Turano, uma pessoa fantástica e um profissional do mais alto gabarito. Muito obrigado.
Ao Prof. Dr. Sergio Reinaldo Di Fiore, meu maior mestre e com quem aprendi muito sobre odontologia e sobre a vida.
"Imaginar é mais importante que saber, pois o conhecimento é limitado
enquanto a imaginação abarca o Universo”
Albert Einstein.
RESUMO
Este trabalho é uma revisão da literatura sobre os malefícios causados pelas próteses parciais removíveis com extremidades livres inferiores e como diminuir ou anular estes efeitos. A Síndrome da Combinação descrita por Kelly em 1972 é um trabalho de base para todo o estudo descrito, é uma condição patológica do sistema estomatognático que cria mudanças destrutivas em tecido mole e duro de pacientes com prótese total superior e prótese parcial removível Classe I ou II de Kennedy (uni ou bilateral).
Palavras-chaves: Prótese dentária. Prótese total. Prótese parcial removível. Síndrome de Kelly. Implantes osseointegrados.
ABSTRACT
This paper is a review of the literature on the harm caused by removable partial dentures with free ends lower and how to mitigate or nullify these effects. Combination syndrome described by Kelly in 1972 is a foundational work for the entire study described, is a pathological condition of the stomatognathic system that creates destructive changes in soft and hard tissue of patients with dentures and partial dentures Class I or II Kennedy (unilateral or bilateral).
Keywords: Prosthodontics. Denture. Partial denture. Kelly syndrome. Osseointegrated implants.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................... 12
2.1 Relacionamentos bioprotéticos........................................................................... 12
2.2 Relacionamentos biomecânicos......................................................................... 29
2.3 Relacionamento com implantes........................................................................... 39
3 PROPOSIÇÃO............................................................................................................... 50
4 MATERIAIS E METODOS.......................................................................................... 51
4.1 Caso clínico 1............................................................................................................ 51
4.2 Caso clínico 2............................................................................................................ 53
5 RESULTADOS............................................................................................................. 58
6 DISCUSSÃO.................................................................................................................. 59
7 CONCLUSÃO................................................................................................................ 70
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 72
ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA............................. 79
1 INTRODUÇÃO
O sucesso de uma reabilitação depende, inicialmente, de uma avaliação e diagnóstico correto da condição oral do paciente. Em sequência, um planejamento adequado, para obtenção do resultado desejado.
Os pesquisadores sempre demonstraram preocupação com a performance funcional de pacientes recuperados com prótese totais superior e com prótese removível com extremidade livre bilateral inferior, verificando-se, com maior ou menor intensidade, a presença dos sinais e sintomas relativos à síndrome da combinação, proposta por Kelly (1972). Estudos longitudinais têm demonstrado que os implantes osseointegrados apresentam alto índice de sucesso quando utilizados como pilares para sustentar e estabilizar próteses fixas e sobredentaduras (De Fiore, et al., 2000, 2010).
Alguns pesquisadores indicam a associação de implantes para melhorar o relacionamento funcional de pacientes total ou parcialmente desdentados mandibulares e portadores de dentaduras superiores (Barber et al., 1990; Jacobs et al., 1993).
Entretanto, a indicação dessa associação mostra-se restrita e vinculada às condições qualitativas e quantitativas do osso alveolar remanescente e às situações psicológicas, sociais e econômicas do paciente: quando há osso em quantidade e qualidade, os fatores psicológicos e o poder aquisitivo são desfavoráveis. A recíproca também é verdadeira (Bassi et al., 1996; Lewis, 1998).
Essas pesquisas permitem conjeturar que as próteses removíveis com extremidade livre inferiores, uni ou bilaterais, continuem a ser executadas no cotidiano das atividades clínicas, seguindo os padrões convencionais, ou com modificações no seu planejamento, associando suas selas a implantes osseointegrados, com o propósito de lhes proporcionar melhores condições de suporte e de estabilidade funcionais (Saundes et al., 1979; De Fiori, 1993; Keltjens, et al., 1993; Giffin, 1996).
Essas considerações mostram que ainda permanecem muitas dúvidas e contradições no entendimento e aplicação das teorias, materiais e métodos relativos à recuperação de arcadas inferiores de pacientes parcialmente dentados com próteses removíveis dentomucosuportadas. Em vista disso, pretende-se recorrer à literatura para colher dados mais consistentes que possam colaborar com a formulação de uma afirmação mais consistente sobre o assunto.
A literatura descreve vários procedimentos cirúrgicos e reabilitadores para corrigir algumas dessas condições indesejáveis associadas à Síndrome da Combinação no intuito de melhorar a condição da prótese (Cabianca, 2003; Brånemark, 2006).
Nos dias atuais, a prótese implantossuportada tem sido uma excelente opção e determinante para o tratamento de arcos edêntulos. A prevenção da perda de estabilidade oclusal posterior evitando a hiperfunção anterior é considerada a principal abordagem de tratamento da Síndrome da Combinação(Tolstunov, 2009).
Infelizmente, em muitos casos, se uma forma de estabilização com implantes osseointegrados não for planejada em um dos arcos o processo de reabsorção óssea continua (Lechener et al., 1996).
O objetivo desta revisão da literatura é relatar uma reabilitação associada com implantes osseointegrados onde o planejamento foi voltado para conseguir estabilidade oclusal através de um suporte oclusal posterior, diminuindo a pressão oclusal na região anterior da maxila, e criar uma estabilidade na prótese superior evitando a pressão exagerada pelos dentes naturais anteriores inferiores, minimizando, ou interrompendo a evolução da Síndrome da Combinação, levando uma ênfase maior a condição de oclusão anterior e a perda óssea ou dental superior.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Nesta revisão da literatura, demonstra-se pertinente analisar, de modo sumário, a ideação e a evolução científica e tecnológica que se referem aos relacionamentos bioprotéticos e biomecânicos das próteses removíveis dentomucosuportadas, assim como o estado atual da osseointegração dos implantes e do seu uso como pilares para próteses fixas e removíveis, totais e parciais.
2.1 Relacionamentos bioprotéticos
Müler (1936) propôs que os dentes naturais permanecem com suas estruturas de suporte saudáveis mesmo quando utilizados como pilares de próteses parciais. Ele situa esse estado de integridade, ou de manutenção da integridade tecidual, como que vinculado ao fenômeno "biostático”, biologicamente instituído em todos os órgãos do corpo humano, conceituando-o, no sentido restrito das arcadas dentárias, como "todo processo biológico que permite ao dente opor-se às forças da mastigação uma resistência continuada" (...) "se essa resistência diminui pela perda de alguns dentes ou por doença, a biostática, ou essa resistência, pode ser até certo ponto melhorada através de recursos protéticos".
Hindels (1957) analisando o relacionamento das próteses dentomucosuportadas com as estruturas de suporte dos dentes pilares, concluiu que: a) essas próteses geralmente contribuem para a ocorrência de trauma nos tecidos periodontais dos dentes pilares; b) essa ocorrência é devida à falta de atenção do profissional, durante o planejamento e desenho da prótese, relativa ao conhecimento do grau de tolerância das estruturas de suporte periodontais e mucosas ao "stress" proporcionado pela força mastigatória; c) a prótese deve ser planejada de forma que se apoie sobre o tecido mucoso e se movimente verticalmente em relação ao rebordo residual; d) os grampos e os apoios devem ser desenhados para permitir que ocorra esse movimento vertical da sela; e) outras cargas, que não verticais, devem ser anuladas pela reciprocidade que se manifesta entre os grampos e apoios em relação aos dentes pilares; f) essa reciprocidade é perfeitamente obtida pelo contato dos componentes metálicos, estabilizadores da prótese, com áreas preparadas nos dentes pilares, planificadas e com direcionamento paralelo à direção de inserção da prótese.
Appelgate (1959) discutiu os cuidados especiais direcionados para a manutenção do tratamento de pacientes recuperados com próteses removíveis dentomucosuportadas. Entre eles, propôs que essas próteses devam ser removidas no período noturno para aliviar os tecidos mucosos e ósseos do rebordo residual de forças que possam ser desenvolvidas pelo bruxismo ou pela constância do contato oclusal, manifestados involuntariamente durante o sono. No caso de relacionarem-se com prótese total, ela também deve ser removida para evitar que ocorra compressão na região anterior do rebordo residual da maxila, causada pela ação dos dentes remanescentes inferiores. O autor apregoa, também, que a sela deve ser perfeitamente ajustada ao rebordo residual, para minimizar o desenvolvimento de forças laterais nos dentes pilares, e para evitar que ocorram lesões nos tecidos mucosos e ósseos do rebordo residual. Recomenda, ainda, que sejam realizadas consultas periódicas para verificar a justeza das selas ao rebordo residual e, quando necessário, para promover o reembasamento da sua superfície basal.
Kapur & Shklar (1962) analisaram os efeitos da massagem proporcionada pela escovação do rebordo residual, em pacientes recuperados com próteses removíveis com extremidade livre, e verificaram que o estímulo proporcionado por essa fisioterapia resultou no aumento da camada queratinizada da mucosa alveolar, tornando-a mais resistente às cargas desenvolvidas pelas selas dessas próteses e, em alguns pacientes, notaram que ocorreu o aumento da atividade biológica do tecido conjuntivo subjacente.
Kratochvil (1963) analisou a situação e a conformação dos apoios oclusais e dos nichos preconizados para as próteses removíveis com extremidade livre e desenvolveu o retentor RPI, específico para ser utilizado nesse tipo de prótese. Na sua concepção, os nichos devem ser concavados e situados na área mesial dos dentes pilares diretos, para que os apoios, convexos, apresentem-se livres e desenvolvam movimentos rotacionais, sem induzir forças laterais a esses dentes. Propôs, também, o uso do grampo tipo I modificado, relacionado com a área retentiva centralizada na superfície vestibular do dente pilar, e uma placa, associada a um plano guia executado na sua face distal, como uma proposta para liberar as selas e permitir que suas superfícies basais atuem livremente sobre o rebordo residual, de modo verticalizado. Segundo o autor, essa concepção permite minimizar os malefícios causados pela prótese aos rebordos remanescentes e às estruturas periodontais dos dentes pilares diretos.
Rebossio (1963) afirmou que as próteses dentomucosuportadas são difíceis de serem planejadas e executadas pelo fato de transmitirem a força da mastigação ao substrato ósseo através de duas vias distintas: dentes pilares e rebordo alveolar. Afirmou, também, que esse tipo de relacionamento não permite que haja consenso entre os autores ao personificarem ou individualizarem seus planejamentos com o uso de diferentes tipos de conexões rígidas, elásticas e articuladas, com o propósito de proteger os dentes pilares de forças laterais. Fez mensurações e concluiu que a diferença de compressibilidade da fibromucosa alveolar é 10 vezes maior que a elasticidade do periodonto dentário, e que essa diferença causa a instabilidade da prótese que, por sua vez, desenvolve forças laterais aos dentes pilares diretos, levando-os à perda prematura. Para diminuir ou eliminar essa ocorrência, citou, em seu livro, vários tipos de conexões não rígidas desenvolvidas e publicadas até essa data.
Kidd et al. (1964) utilizaram "strain gauges", aplicados diretamente nos dentes pilares diretos de pacientes recuperados com próteses removíveis com extremidade livre, para medir e comparar a magnitude das forças laterais desenvolvidas durante a atividade de mastigação e deglutição. Concluíram que: a) durante a mastigação, a força aplicada aos dentes pilares foi de 126,0 libras/segundo/dia; b) durante a deglutição essa força foi mensurada em 269,7 libras/segundo/dia; c) as forças exercidas durante a deglutição, nesse estudo, mostraram-se superiores em quase o dobro daquelas desenvolvidas no ato da mastigação, quando computadas no decorrer de um dia de atividades funcionais.
Carlsson et al. (1965) investigaram as iatrogênias causadas pelo uso de próteses removíveis dentomucosuportadas e, entre outras conclusões, relativas às condições deletérias evidenciadas pelo desenvolvimento de cáries e doenças periodontais, salientaram que a mobilidade dentária mostrou-se significativamente mais evidente, tendo como causa a resiliência da mucosa alveolar e a reabsorção gradativa do osso do rebordo residual. Concluíram, ainda, que, quando o paciente não se mostrar cooperativo em submeter-se a visitas periódicas para manutenção e supervisão do tratamento e/ou o profissional não se apresentar devidamente preparado para planejar e desenvolver esse tipo de tratamento, melhor seria formular outras opções para a recuperação protética desse tipo de arcada parcialmente edentada.
Markov (1967) estudou o efeito da fisioterapia proporcionada pela escovação da mucosa do rebordo residual de pacientes recuperados com próteses totais. Concluiu que a mucosa alveolar torna-se mais queratinizada, adaptando-se mais favoravelmente às forças compressivas proporcionadas pela mastigação e que essa prática deva ser motivada e sugerida aos pacientes portadores de próteses removíveis totais e parciais. O paciente deve ser orientado para utilizar escova macia e não forçá-la demasiadamente, caso contrário, pode causar injúria em regiões localizadas da mucosa do rebordo residual.
Cecconi et al. (1971) analisam laboratorialmente a justeza das selas das próteses removíveis e o seu efeito na mobilidade dos dentes pilares. Concluíram que, mesmo nos casos de selas perfeitamente ajustadas, as próteses movimentam-se quando submetidas a forças oclusais e que a condição de justeza da sela altera a direção e a magnitude da mobilidade dental.
Clayton & Jaslow (1971) desenvolveram uma pesquisa, em modelos laboratoriais, para medir as forças laterais desenvolvidas nos dentes pilares, utilizando retentores com grampos circunferências fundidos convencionalmente e com grampos executados com fio de aço trefilado, trabalhados com forma e espessura iguais. Concluíram que: a) os retentores com grampos circunferências fundidos oferecem mais flexibilidade que aquele obtido com fio de aço trefilado; b) o trabalho mecânico instituído na estrutura metálica ao lavrar ou adaptar o fio de aço nas curvaturas próprias do dente pilar, diminuem a flexibilidade do grampo; c) ambos os grampos exercem forças laterais aos dentes pilares quando estão assentados sobre os mesmos; d) o grampo de retenção, realizado com fio de aço trefilado, causa força lateral maior que o grampo fundido, quando a armação metálica está assentada no modelo, em repouso, e quando a armação é removida ou forçada lateralmente.
Cecconi et al. (1972) estudaram, laboratorialmente, a ação dos componentes dos retentores de próteses removíveis com extremidade livre na transmissão de forças laterais aos dentes pilares diretos. Concluíram que: a) removendo o grampo estabilizador e, a seguir, também o grampo de retenção, a força lateral não se altera; b) a força lateral é transmitida pelo apoio oclusal, e sua intensidade e direção está na dependência da localização do apoio na superfície funcional do dente pilar direto; c) o deslocamento do dente pilar é maior no lado da aplicação da força que no lado oposto.
Singer (1973) afirmou que o uso de próteses removíveis dentomucosuportadas provoca estímulos funcionais excessivos nos rebordos remanescentes, que causam distúrbios circulatórios nos tecidos mucosos e ósseos, que, por sua vez, aceleram a atrofia da crista alveolar residual. Com base nesse estudo, o autor é contrário ao uso de próteses com conexões articuladas, propondo o uso de conexões rígidas, para impedir que forças incontroladas e excessivas sejam aplicadas aos tecidos na área de suporte mucoso.
Krol (1973) fez uma análise dos requisitos dos retentores indicados para os dentes pilares diretos de próteses removíveis com extremidade livre e propôs um novo tipo de retentor, denominado RPI, para minimizar as forças laterais sobre os dentes pilares diretos. Esse retentor, constituído de três elementos metálicos que se unem separadamente à armação metálica, tem liberdade rotacional, em função das características de relacionamento de seus componentes com o dente pilar, livrando-o de forças laterais. A prótese tem liberdade para rotacionar e assentar sua sela sobre a mucosa alveolar, transferindo grande parte da força da mastigação ao osso alveolar residual. O pesquisador apresenta os componentes desse retentor e suas características de relacionamento com o dente pilar: a) o uso do grampo de retenção tipo I (Roach), modificado, relacionado com a parte retentiva e centralizada do dente pilar, é mais estético e se desloca quando a força da mastigação atua sobre os dentes artificiais da sela; b) a placa metálica, relacionada com o plano-guia, preparado na face distal do dente pilar, não impede a movimentação rotacional da prótese e, ainda, mostra-se estabilizadora para a prótese e para o dente pilar, quando se desenvolve a mastigação e a deglutição; c) o apoio oclusal, convexo, relaciona-se com um nicho côncavo, situado na fossa mesial do dente pilar direto, transferindo a carga da mastigação no sentido do seu longo eixo, sem impedir a movimentação rotacional da prótese e livrando-o de forças laterais.
Kotowicz et al. (1973) criaram um retentor especialmente desenhado para casos de próteses removíveis com extremidade livre bilateral. Apresenta as seguintes conclusões: a) devido à dualidade da condição de suporte oferecido a essas próteses, grampos rígidos são contraindicados para os dentes pilares diretos; quando apenas assentada na arcada dental, a prótese deve situar-se tão passiva quanto possível em relação aos dentes pilares; b) quando acionada funcionalmente, a prótese deve apresentar movimentos próprios e independentes, sem mostrar-se fixada aos dentes pilares; c) a utilização do retentor satisfaz aos requisitos programados para permitir os movimentos da sela, durante a função mastigatória, e para minimizar as forças laterais sobre os dentes pilares diretos.
Nally (1973) utilizou medidores de força especiais "strain gauges" para estudar laboratorialmente o comportamento das próteses removíveis classes I e II no desenvolvimento de forças laterais sobre os dentes pilares diretos. Observou que essas forças são devidas à diferença que se estabelece entre a elasticidade das fibras periodontais e a compressibilidade da mucosa de revestimento do rebordo residual. Avaliou vários tipos de retentores, normalmente indicados para esses casos, e conclui, entre outros cuidados que: a) retentores rígidos, com grampos ou com "attachments" não devem ser utilizados, a não ser quando os dentes anteriores estiverem totalmente ferulizados; b) o retentor que causa menor força lateral aos pilares diretos foi o tipo "Ney", com ação distal para os grampos, com apoio na fossa mesial e com conector menor situado anteriormente a esse dente; c) quando não for possível situar o apoio na área mesial, deve-se utilizar o mesmo esquema com o apoio na fossa distal; d) retentores com grampos circunferências tipo "Akers", e retentores com grampos de retenção tipo "barra", com apoio situado na fossa distal ou nas fossas mesial e distal, causaram forças laterais mais intensas aos dentes pilares diretos; e) as selas devem recobrir totalmente a área de suporte mucoso, ser perfeitamente ajustada a ela, e os dentes artificiais devem apresentar superfícies oclusais reduzidas, para que as forças laterais, transmitidas aos dentes pilares diretos, sejam reduzidas ao mínimo possível.
Goodking (1973) estudou os efeitos das próteses removíveis com extremidade livre sobre os dentes pilares diretos, medindo as forças laterais diretamente na boca do pacientes, através de aparelhagem especialmente elaborada "strain gauges". Utilizou retentores com apoios duplos, no mesial e no distal dos dentes pilares diretos e com grampo de retenção executado com fio de aço trefilado (esquema proposto pelos professores da F. O. da Universidade de Minnesota, U.S.A.). O investigador concluiu: a) pré-molares utilizados como pilares diretos adquirem maior mobilidade na direção vestibular; b) nenhuma alteração de mobilidade foi verificada no sentido lingual desses dentes; c) em quatro, dos cinco pacientes estudados, o uso de planos-guia associados com os grampos estabilizadores mostraram tendência para incrementar essa mobilidade, quando o apoio oclusal foi situado anteriormente a ele; d) clinicamente, o grampo estabilizador pode influenciar a mobilidade dos dentes pilares diretos, desequilibrando e alavancando seus eixos nos sentidos distal e lingual.
Thompson et al. (1977) analisaram, em modelos laboratoriais fotoelásticos, a força lateral transmitida aos dentes pilares, em casos de próteses removíveis com extremidade livre bilateral inferiores, utilizando sete tipos de retentores, com variações nos tipos de grampos e na localização dos apoios oclusais. Concluíram que: a) o uso de retentores com apoio na crista marginal mesial dos dentes pilares diretos, com grampo estabilizador fundido convencionalmente, e com grampos de retenção tipo I (Roach), e grampo de retenção executado com fio de aço de liga áurica trefilado, exibiram a melhor orientação para que a carga mastigatória se desenvolvesse no sentido do longo eixo dos dentes pilares; b) retentores com apoio situado na crista marginal distal dos dentes pilares diretos, tendem a mover suas coroas para distal e seus ápices para mesial, resultando em forças laterais sobre esses dentes; c) retentores com apoios localizados nas áreas distais dos dentes pilares diretos e com grampos circunferências convencionalmente fundidos, desenvolveram as maiores forças laterais sobre esses elementos de suporte.
Saunders et al. (1979) discutiram os efeitos da síndrome combinada, proposta por Kelly (1972), sobre as estruturas ósseas e dentárias, em pacientes parcialmente desdentados inferiores, recuperados com próteses dentomucosuportadas e portadores de dentaduras superiores. Propuseram cuidados especiais no planejamento e execução das próteses removíveis, enfatizando a necessidade de o paciente manter visitas periódicas ao consultório para verificar e, quando necessário, promover o ajuste basal de suas selas ao rebordo residual, como meio de manter condições saudáveis para os tecidos ósseos e mucosos da crista alveolar e periodontais dos dentes pilares.
Maxfield et al. (1979) desenvolveram um dispositivo eletrônico (strain gauges) para a medição das forças laterais impostas aos dentes pilares, utilizado-o diretamente na boca de pacientes recuperados com diferentes planejamentos de próteses removíveis com extremidade livre, com o propósito de regulamentar o estudo de futuros trabalhos efetuados nessas áreas e, também, para acarear subsídios que estabeleçam uma condição máxima de suporte, oferecida pelas selas dessas próteses. Os pesquisadores concluíram: a) o dispositivo proposta apresentou-se eficaz para a medição das forças laterais e para fornecer o seu direcionamento durante a aplicação das cargas oclusais; b) houve variação na magnitude das forças laterais visualizadas num mesmo paciente e entre pacientes diferentes, durante os diferentes ciclos da mastigação; c) a força variou quando foram utilizados diferentes tipos de planejamento para a execução da prótese; d) a justeza da base da sela ao rebordo residual é um meio eficiente para determinar condições de suporte máximo, aumentando o conforto ao paciente e diminuindo as forças laterais aos dentes pilares diretos; e) a extensão da base da sela e a aplicação de cargas oclusais aos dentes artificiais localizados próximos aos dentes pilares diretos direcionam as forças aos dentes pilares de modo mais axial ao seu longo eixo; f) futuras pesquisas são necessárias para elucidar os efeitos biológicos causados pelas várias teorias que norteiam os planejamentos das recuperações com próteses removíveis dentomucosuportadas.
Haraldson et al. (1979) constataram que a força máxima de mordida, em pacientes com dentes naturais, é cinco ou seis vezes maior que aquela monitorada em usuários de próteses totais.
Bradley (1981) discutiu, em seu livro, a magnitude da força desenvolvida durante a mastigação monitorizada por vários pesquisadores. Entre outras observações, considerou que: a) com o uso de dinamômetros, o valor médio da força de mordida máxima proposta para a região de molares é de 50 kgf.; b) esse valor é dependente, principalmente, da raça e do meio ambiente que envolve o indivíduo; nos esquimós, por exemplo, essa força foi mensurada em 150 kgf.; c) as forças que se desenvolvem durante a mastigação são menores, registradas entre 7 e 15 kgf, têm direção axial, e mostram-se diferentes com a trituração de diverso alimento; d) no lado de trabalho as forças são maiores e têm maior duração que no lado oposto; e) a atividade desenvolvida pelos músculos masseter e temporal é máxima justamente antes do contato interdental e imediatamente antes de alcançar a força máxima de mordida.
Kratochvil et al. (1981) desenvolveram uma pesquisa laboratorial, em modelos fotoelásticos, para verificar a força lateral transmitida aos dentes pilares diretos, em casos de próteses removíveis com extremidade livre bilateral. Utilizaram três tipos de retentores com "attachments". Concluíram que: a) deve-se propor a ferulização dos dentes pilares diretos aos seus vizinhos, quando forem utilizados os "attachments" propostos na pesquisa; b) os "attachments" proporcionaram forças laterais e comprometimento aos tecidos periodontais, quando os dentes pilares foram utilizados isoladamente; c) o "attachment Dalbo MK" produziu as maiores cargas à mucosa do rebordo residual e as menores forças laterais aos dentes pilares diretos; d) os "attachments" "Thompson dowel" e "Sterngold n0 7" induziram forças laterais similares e intensas, quando os pilares diretos foram usados isoladamente; f) o "attachment" "Thompson dowel" desenvolveu menores forças laterais quando os dentes pilares diretos foram fixados aos seus vizinhos.
De Fiori & Lourenção (1989) discutem a importância do conhecimento e do entendimento dos fenômenos biológicos discutidos por Müler (1936) e Rebossio (1963), acrescentando a importância do "fenômeno biodinâmico" na preservação da saúde dos componentes de sustentação dos dentes naturais, quando utilizados como pilares de próteses parciais fixas e removíveis. Conceituam a "biodinâmica" como "a fisiologia dos processos vitais do organismo que mantém o equilíbrio da estrutura celular, tanto qualitativo ¾ no que diz respeito aos componentes bioquímicos que a compõem ¾ como quantitativo, desses mesmos componentes e do volume e número celular que forma cada órgão: mantém o estado de vida vegetativa do ser vivo, dentro de um estado de atividade inerte em relação ao meio ambiente". No caso de recuperações efetuadas com próteses removíveis, elas utilizam os dentes pilares como meio de adquirir condições de suporte e estabilidade e, ao mesmo tempo, devem proporcionar a estabilização para esses dentes. Essa estabilização é fundamental para que o sistema de sustentação óssea e periodontal dos dentes pilares mantenha-se saudável, mesmo com o aumento da carga mastigatória que lhes é imposta. Discutiram, ainda, a importância do conhecimento e do entendimento dos materiais e métodos desenvolvidos pela ciência odontológica para integrar, de modo saudável, os componentes das próteses parciais removíveis com os elementos dentários, mucosos e musculares, diretamente a ela relacionados, para desenvolver, plenamente, as atividades propostas pelos fenômenos biodinâmicos e biostáticos, inerentes à sua fisiologia celular e tecidual. Propuseram a terminologia "relacionamento bioprotético" para exprimir "o entrosamento mecânico saudável que se estabelece entre os componentes protéticos, ideados pela ciência odontológica ¾ retentores, selas, conectores, etc. ¾ com os elementos biológicos ¾ dentes, osso e mucosa alveolar, músculos mastigatórios e periorais ¾ diretamente relacionados com a prótese".
Miller & Grasso (1990) afirmaram ser imprescindível conscientizar o paciente para submeter-se a consultas periódicas para avaliar e manter a função oclusal e a justeza das selas das próteses removíveis dentomucosuportadas ao rebordo residual. Essas condições são perdidas, em princípio, como consequência da reabsorção fisiológica do rebordo residual, exacerbada pela compressão exercida durante as atividades da mastigação e deglutição O desajuste da sela ao rebordo residual determina que forças laterais sejam instituídas aos dentes pilares diretos, aumentando progressivamente sua mobilidade, e, em longo prazo, determinando sua condenação. O reajuste basal das selas é executado através do reembasamento ou preenchimento do espaço virtual que se estabelece com a reabsorção óssea do rebordo residual.
Rugh & Smith (1991) estabeleceram o valor médio da força máxima de mordida, na região de molares de pacientes adultos com arcadas completas e normais, em 50 kgf.
Ben-Ur et al. (1991) explicaram que a prótese parcial removível de extremidade livre unilateral ou bilateral apresenta complexa biomecânica. Seus movi mentos em diversas direções, juntamente com a forma do rebordo alveolar e a resiliência da fibromucosa, podem acarretar forças danosas sobre as estruturas de suporte.
De Fiori (1993) propôs que condição de suporte, entre outros relacionamentos bioprotéticos, apresenta-se como fundamental e determinante para que as próteses removíveis mostrem-se funcionalmente estáveis. A retenção, por sua vez, foi considerada como uma condição coadjuvante e vinculada à estabilidade conferida à prótese. O autor preconizou, também, que a condição de suporte dental ou dental e mucoso, visualizada no planejamento das próteses parciais removíveis, permite dividi-las em dois grandes grupos: próteses dentosuportadas e dentomucosuportadas. As primeiras são funcionalmente estáveis, com mínima possibilidade de causar forças laterais aos dentes pilares e têm a retenção perenizada. Ao contrário, as próteses dentomucosuportadas mostram-se funcionalmente instabilizadas, devendo-se utilizar retentores especiais para que os dentes pilares sejam liberados de forças laterais e para que a retenção mantenha-se ativa e não se perca rapidamente.
Berg & Caputo (1993) desenvolveram uma pesquisa, em modelos laboratoriais fotoelásticos, para verificar a força lateral que é transmitida aos dentes pilares, em casos de próteses removíveis com extremidade livre bilateral maxilares e com modificação 2 anterior. Utilizaram três tipos convencionais de retentores: "I-bar clasp RPD", "Tach-EZ spring-plunger attachment" (encaixe de semiprecisão elaborado laboratorialmente) e "ERA attachment rings", sob efeito de uma mesma carga mastigatória, simulando diferentes condições de perda óssea periodontal, com e sem a ferulização dos pilares entre si. Os pesquisadores concluíram que: a) a perda progressiva de suporte ósseo acima de 35 %, numa proporção coroa/raiz de 60/40, resulta no aumento de concentração de forças laterais na crista alveolar, na área apical dos dentes pilares, e aumenta o envolvimento negativo nos componentes da crista alveolar situado na região da tuberosidade da maxila; b) a relativa falta de reciprocidade proposta pelo "Tach-EZ spring-plunger attachment", oferece menor estabilidade para a prótese quando submetida à carga da mastigação; c) a distribuição mais equitativa da carga, resultante do uso de apoios oclusais, de elementos poucos retentivos, e da ferulização dos dentes pilares, proporcionou condições mais favoráveis para a transmissão da carga mastigatória, comparável com o resultado obtido com o uso do retentor "I-bar clasp" (RPA) sobre pilares utilizados isoladamente.
El Charkawi & El Wakad (1996) analisaram, em modelos de laboratório, classe I de Kennedy inferior, com os dentes pilares associados com "strain gauges" ou medidores eletrônicos de força, a quantidade de dentes que devem ser conectados rigidamente entre si, ao executar prótese removível com retentores do tipo "attachments". Concluíram que: a) o uso de dois pilares vizinhos, conectados rigidamente, reduz significantemente a força lateral transmitida ao tecido de suporte periodontal; b) incluindo mais um dente aos já ferulizados, há um efeito insignificante na magnitude da força lateral imposta aos tecidos de suporte periodontal; c) aumentando a força sobre os dentes artificiais da prótese removível, aumenta significantemente a força lateral aos dentes pilares; d) alterando o ponto de aplicação da força para os dentes artificiais mais posteriores da prótese removível, aumenta a magnitude da força lateral imposta aos dentes pilares; e) a maior força lateral foi constatada na região distal do dente pilar vizinho ao espaço protético, em seguida no sentido lingual e, por último, no sentido vestibular.
Itoh et al. (1998) desenvolveram um estudo, em modelos laboratoriais fotoelásticos, para investigar as forças laterais induzidas nas estruturas de suporte dental, em tratamentos com prótese removível com extremidade livre bilateral, executada com retentores tipo RPI, sob efeito de uma mesma carga mastigatória, simulando diferentes condições de perda óssea periodontal. Concluíram que: a) quanto maior a perda óssea, mais força lateral é transmitida aos dentes pilares; b) o aumento do número de dentes ferulizados aos pilares diretos, não resulta numa diminuição proporcional para as forças laterais a eles transmitidas; c) quanto maior a perda óssea, maiores são os benefícios proporcionado pela ferulização dos dentes remanescentes entre si.
Cabral et al. (2002) revelam uma série de eventos modificadores dos tecidos de suporte ósseo e fibromucoso em uma situação de prótese total removível ou prótese parcial removível superior, com espaço protético amplo contra um arco inferior de extremidade livre posterior, caracterizado por uma notável reabsorção óssea da região anterior do arco superior e as consequências que advêm deste fenômeno.
Estudos apresentados por Souza et al. (2003) sobre a prevalência da SC observaram que os principais sinais e sintomas dos pacientes que manifestam a Síndrome de Combinação estão a reabsorção óssea da região de mandíbula e rebordos alveolares posteriores da mandíbula, perda de vedamento posterior da prótese total removível maxilar, hiperemia da mucosa palatina e desarranjos articulares.
A reabilitação oral com prótese total removível hibrida e prótese parcial removível inferior foi apresentada por Marcacci et al. (2004) como alternativa e prevenção da Síndrome da Combinação aplicando, com base na revisão de literatura, as vantagens que a prótese total removível hibrida pode oferecer com propósito de diminuir a reabsorção crista óssea anterior superior, considerando que a terapêutica protética pode ter êxito quando a base óssea permanece intacta.
Faot et al. (2006) relataram que a SC é resultante da mutilação progressiva não controlada sobre os rebordos alveolares em decorrência da perda dos dentes do arco maxilar e dos dentes posteriores inferiores, onde a manutenção deste quadro pode culminar em alterações clínicas fisiológicas de ordem anatômica tais como a perda óssea da região anterior da maxila e do rebordo residual posterior inferior sobre a qual se assenta a base da prótese parcial removível inferior; expansão das tuberosidades para baixo; hiperplasia papilar do palato duro e extrusão dos dentes anteriores inferiores.
Paiva et al. (2008) relatam como frequente a utilização de prótese total removível tendo como antagonista prótese parcial removível de Classe I, onde tal situação pode provocar reabsorção do rebordo inferior sob as bases da prótese parcial removível, reabsorção do rebordo anterior da maxila, sob a base da prótese total removível, hipertrofia das tuberosidades geralmente acompanhada por pneumatização do seio maxilar, extrusão dos incisivos inferiores, hiperplasia papilar no palato, instabilidade das próteses por perda do selado posterior, prejuízo estético, provocando sorriso invertido, alterações do plano oclusal, recessão gengival por pressão do conector maior lingual na vertente do rebordo, desenvolvimento da lesão denominada epulisfissuratum na região do rebordo anterior da maxila, que são hiperplasias também denominadas lábios duplos.
Telles et al. (2010), as alterações que norteiam pacientes desdentados superiores e parciais dentados anteriores com extremidades livres portadores ou não de prótese parcial removível podem ser:
a) perda de suporte ósseo sob a base da prótese parcial removível;
b) reposicionamento espacial da mandíbula anterior;
c) reabsorção óssea na posição anterior da maxila;
d) hiperplasia inflamatória na região de palato duro e fundo de vestíbulo;
e) crescimento das tuberosidades maxilares;
f) alterações periodontais;
Essas alterações nem sempre ocorrerão de forma simultânea, pois as mesmas também são reguladas por fatores predisponentes (causas metabólicas, hormonais e nutricionistas, doenças sistêmicas etc.) e a perda de suporte ósseo sob a base da prótese parcial removível é a primeira alteração que ocorre.
Segundo Suhas Rao et al. (2011), uma série de alterações destrutivas ocorre na mandíbula de pacientes usando uma dentadura completa maxilar, oposta por uma prótese mandibular parcial removível de extensão distal e descrito como o Síndrome da Combinação. No entanto, a síndrome não ocorre em todos os pacientes. Uma prótese parcial removível devidamente projetada, que distribui tensões oclusais sobre tecidos duros e moles, minimiza o risco de desenvolver a síndrome. Uma bem concebida prótese parcial removível mandibular é sugerida para pacientes de baixo risco e uma sobredentadura para pacientes de alto risco. A avaliação do risco de desenvolver a síndrome é baseada na história dental passada e a condição dos dentes anteriores remanescentes mandibulares. Dentaduras convencionais foram responsabilizadas por todas as lesões dos tecidos desdentados, mesmo a prótese mais perfeita se tornará desajustada após a perda de osso na parte anterior da crista. Próteses removíveis precisam de atenção periódica, no mínimo, tão frequentemente quanto os dentes naturais.
2.2 Relacionamentos biomecânicos
Wilson (1953) analisou a perda da função oclusal nas próteses classe II, devida à reabsorção gradativa do osso alveolar residual. Advoga a necessidade de programar visitas periódicas para esses pacientes e verificar a justeza da superfície basal da sela e, quando necessário, realizar o reajuste ou reembasamento dessa área funcional. São suas as afirmações: "O reembasamento das selas das próteses classe II é provavelmente a atividade clínica mais negligenciada nas recuperações protéticas" (...) "a experiência clínica demonstra que grande número de pacientes não apresentam eficiência funcional na região recuperada com esse tipo de prótese, causada pela intrusão ou acomodação da sela ao rebordo residual, devida à progressiva reabsorção óssea, proporcionada pela atuação compressiva desenvolvida durante a função mastigatória" (...) "devido à plasticidade do osso alveolar e sua relativamente pobre tolerância à força compressiva, o relacionamento entre a sela e o tecido de suporte mucoso está sempre se alterando. Como essa alteração é pequena em alguns pacientes e grande em outros, há somente uma atividade clínica capaz de detectá-la, ou seja, considerar as selas classe II como aquelas que necessitam ser supervisionadas regularmente. A perda de contatos oclusais, o aparecimento de irritações teciduais ou ferimentos periféricos causados pela sela, são ocorrências comuns em pacientes reabilitados com próteses removíveis classe II. O reembasamento é o procedimento utilizado para reajustar a sela ao rebordo residual, quando esse desajuste não apresentar-se acentuado demais e não mostrar-se inconveniente executá-lo.
Steffel (1954) propôs técnicas para o reembasamento das próteses com extremidade livre, assim como suas conveniências e particularidades mecânicas, relacionadas com a habilidade e o discernimento do profissional clínico, no entendimento das condições biológicas espelhadas pelos tecidos mucosos e ósseos dos rebordos remanescentes, e da fisiologia das articulações temporomandibulares no estabelecimento da biomecânica mastigatória.
Blatterfein (1958) analisou as variações nos procedimentos apregoados para realizar o reembasamento das próteses removíveis em função dos diferentes tipos de próteses, de condições anatômicas de rebordo residual e de saúde bucal. Propôs que as próteses removíveis não podem ser reajustadas com sucesso em função de técnicas rotineiras e estandardizadas. Fatores críticos de evidência clínica determinam o procedimento que deve ser seguido. Esses fatores são: a) o tipo de sela da prótese; b) o grau de reabsorção da crista do rebordo residual; c) a extensão da área basal da sela; d) a oclusão dos dentes artificiais da prótese; e) a presença de movimentos de rotação ou de báscula da armação metálica. Estes fatores ditam o tipo de conduta para realizar o ajuste basal da sela e definem sete grupos de atitudes ou cuidados suplementares que devem ser acrescidos à técnica básica de reembasamento. Essas atitudes suplementares são direcionadas para realizar, conjunta ou separadamente: a) a correção da extensão das selas; b) o ajuste da base da sela; c) o ajuste da armação metálica; d) o ajuste da oclusão dos dentes artificiais.
Rebossio (1963) discutiu os principais fenômenos biológicos relacionados entre a recuperação protética das arcadas dentárias e o desempenho funcional dos componentes do sistema mastigatório. Entre eles, conceituou a "biomecânica", como "a parte aplicada da mecânica que se ocupa dos fenômenos mecânicos no ser vivo, assim, biomecânico significa todo o efeito mecânico do organismo vivo; é a ação de uma entidade viva preparada para a função de máquina". O "fenômeno biomecânico" é instituído pela biologia tecidual. Quando o indivíduo mastiga, deglute ou fala, a mandíbula é acionada e movimentada pelos componentes neuromusculares e articulares do sistema mastigatório, através da transformação da energia (alimento) em movimento. A biomecânica do sistema mastigatório pode ser melhorada em pacientes desdentado com o uso de próteses, aumentando a eficiência da mastigação, estabilizando a mandíbula na deglutição e tornando a fala mais aprimorada nas recuperações anteriores.
Beckett (1971) propôs que, entre as iatrogenias proporcionadas pelo uso de próteses removíveis classe II, utilizadas sem o devido acompanhamento clínico para promover o reajuste da sela ao rebordo residual, evidencia-se a reabsorção do osso alveolar residual, acelerada pela compressão da sela, diminuindo a eficiência mastigatória na região dos dentes artificiais. A observação de casos clínicos recuperados com essas prótese mostra, como exceção, aqueles que foram reembasados no devido tempo programado com o paciente. Uma vez que essa atividade clínica de reembasamento não é dispendiosa, pode-se conjeturar que essa omissão é devida a quatro situações: a) indiferença à necessidade de executar esse procedimento; b) ignorância das circunstâncias psicológicas e mecânicas envolvidas; c) opinião contrária do profissional, baseada em premissas incorretas; d) motivação inadequada do paciente sobre as vantagens obtidas com o reembasamento da sela. O autor apresenta como proposta final, uma técnica para o ajuste basal da sela com o necessário condicionamento dos tecidos mucosos, para que a prótese volte a desenvolver a eficiência mastigatória instituída na época da sua instalação inicial.
Tallgren (1972) em um estudo longitudinal de 25 anos, realizado em pacientes recuperados com próteses totais, concluiu que: a) o rebordo residual sofre uma contínua redução tecidual; b) a magnitude e o padrão de reabsorção sofrem variações individuais, verificando-se maior intensidade na região anterior mandibular que na mesma região maxilar, numa proporção de 4 para 1; c) pacientes com o ângulo da mandíbula aberto têm maior reabsorção do rebordo que aqueles com ângulos mais fechados ou retos; d) a reabsorção alveolar leva a perda da distância vertical e da oclusão, entre outras consequências estéticas e funcionais; e) o reembasamento é a maneira de diminuir esses malefícios. Os pacientes devem ser acompanhados mais assiduamente no primeiro ano da instalação da prótese, uma vez que é nesse período que ocorrem as maiores alterações ósseas e mucosas; posteriormente devem ser acompanhados e assistidos pelo menos uma vez ao ano; e) a reabsorção continuada do rebordo alveolar constitui um sério problema para a recuperação com próteses totais, fazendo com que muitos pacientes se desiludam e percam o interesse em usá-las.
Henderson (1972) fez considerações sobre o relacionamento oclusal das próteses removíveis classes I e II, apresentados nos livros de prótese da época. Iniciou, apresentando as dificuldades de entendimento sobre as diferentes conotações e redações propostas pelos autores sobre os conceitos oclusais que dificultam o seu entendimento e, principalmente, a sua aplicação pelo clínico na execução desse tipo de recuperação protética. Propôs vários cuidados para o ajuste oclusal dessas próteses, desenvolvidos na sua experiência clínica, entre os quais alguns mostram-se primordiais: a) relacionamento oclusal nos contatos cêntricos e excêntricos; b) direcionamento da força oclusal em função da crista do rebordo residual e do longo eixo dos dentes pilares; c) apesar de concordar que o ajuste oclusal possa ser realizado com a prótese instalada na arcada dentaria, propôs que deva ser ajustada com sua remontagem em articuladores, condição que facilita a obtenção de contatos mais acurados, uma vez que a prótese não sofre a influência da resiliência da mucosa alveolar; d) usar dentes de porcelana com dentição antagonista em porcelana, utilizar dentes com oclusal em ouro em oposição a dentes naturais e/ou recuperados proteticamente, nunca executar com dentes acrílicos que se desgastam e perdem o relacionamento oclusal rapidamente.
Kelly (1972) analisou o desequilíbrio funcional e estético, assim como os sinais, sintomas, e as patologias que se manifestam e se agravam paulatinamente em portadores de próteses removíveis com extremidade livre inferior, associadas com próteses totais superiores. Grupou esse conjunto de manifestações no que denominou "síndrome de combinação" (combination syndrome), separando-as em condições de causa e efeito. Como situações causais, propôs: a) reabsorção óssea do rebordo residual na região relacionada com a sela da prótese removível inferior; b) extrusão dos dentes inferiores anteriores; c) reabsorção acelerada do rebordo na região anterior da maxila; d) espessamento da mucosa alveolar na região das tuberosidades maxilares; e) hiperplasia dos tecidos mucosos na região mais centralizada do palato. Como consequência ou situações de efeito, situou: a) desajustes das áreas basais das selas e diminuição da eficiência mastigatória; b) perda da distância vertical de oclusão; c) alteração da situação espacial do plano de oclusão e rotação com posicionamento anterior da mandíbula; d) trauma de oclusão, mobilidade e extrusão dos dentes remanescentes inferiores.
Cavalaris (1973), ao fazer considerações sobre as patologias associadas com o uso de próteses removíveis, concluiu que a importância de programar visitas periódicas de manutenção do tratamento não deve enfatizar apenas os reajustes das selas com o propósito de recuperá-las funcionalmente. Deve-se tornar essas consultas mais abrangentes e voltadas para examinar e prevenir a instalação de lesões localizadas nos tecidos ósseos e mucosos, avaliando a saúde dos tecidos orais do paciente como um todo. A orientação para que o paciente remova prótese no período noturno reduz os efeitos deletérios da ação proporcionada pelo uso constante da prótese. Fatores sistêmicos e psicológicos, evidenciados nos pacientes idosos, são aspectos clínicos importantes, que podem contribuir com o sucesso ou a falha do tratamento protético. A educação do paciente, relativa ao tratamento protético executado, a higiene oral e as chamadas periódicas para revisão da saúde bucal, devem ser tidas como atividades clínicas de acompanhamento rotineiro para todos os pacientes recuperados com próteses parciais removíveis.
Kydd & Daly (1982) fizeram uma avaliação sobre as condições mucosas do rebordo residual, na sua textura e espessura, concluindo, entre outras observações, que: a) quando esse tecido é muito espesso e móvel, deve ser reformulado cirurgicamente, para incrementar a estabilidade funcional das selas das próteses removíveis totais e parciais; b) a condição de suporte oferecida pelo tecido mucoso é diferente em pacientes jovens e envelhecidos. Nos primeiros a recuperação da estrutura tecidual e a remodelação anatômica do rebordo residual, após o desenvolvimento da força mastigatória, são mais rápidas. No paciente idoso, essas condições são mais lentamente instituídas; c) quando da moldagem funcional do rebordo residual, para a execução de próteses removíveis, deve-se deixar o tecido mucoso descansar, sem o uso da antiga prótese, durante um período de 3 a 4 horas.
Zarb (1982) propôs que, quando a dentição mostra-se debilitada e for restaurada com próteses dentosuportadas, fixas ou removíveis, a maioria dos pacientes facilmente se adaptam a elas. Verifica-se que o sucesso ocorre a longo prazo, em função da área total do ligamento periodontal dos dentes pilares utilizados para suportar as cargas transmitidas aos dentes artificiais. Quando alguns ou todos os dentes são perdidos e o tecido mucoso do rebordo residual participa no sistema de suporte da prótese, ocorre o enfraquecimento da atuação biomecânica do sistema mastigatório, frente às cargas funcionais e parafuncionais que incidem sobre os dentes artificiais da recuperação protética. A atuação biomecânica, nessas recuperações, desenvolve-se através do ligamento periodontal dos dentes pilares e da fibromucosa que recobre a crista do rebordo residual. A inconveniência do uso da área do rebordo residual como elemento de suporte para a carga mastigatória é facilmente verificada quando se propõe comparar suas características estruturais e funcionais àquelas do ligamento periodontal. A prótese mostra-se normalmente instabilizada e, devido às constantes alterações morfológicas dos componentes mucosos e ósseos do rebordo residual, essa instabilidade aumenta progressivamente, diminuindo a eficiência mastigatória, podendo originar atividades parafuncionais ou outras mazelas nos componentes neuromusculares e articulares do sistema mastigatório.
Carlsson (1984), entre outras observações, verificou que: a) a eficiência mastigatória e a força máxima de mordida são diminuídas quando alguns dentes são perdidos e não são substituídos proteticamente; b)a recuperação protética das arcadas dentárias com próteses fixas dento ou implanto suportadas, determina um substancial aumento da força máxima de mordida e da eficiência mastigatória.
Ferreira (1986) fez uma análise léxica e conceituou: a) "biomecânica" (bio + mecânica) como "o estudo dos fundamentos mecânicos das atividades biológicas, em especial as musculares"; b) "biomecânico", como "relativo à biomecânica", e "especialista nessa matéria"; c) "biodinâmica (bio + dinâmica), como "a fisiologia dos processos vitais do organismo".
Devlin & Ferguson (1991) fizeram uma revisão bibliográfica sobre a influência dos fatores locais e sistêmicos na reabsorção alveolar na mandíbula. Apesar de não encontrarem na literatura explicações totalmente convincentes e particularizadas, sugerem que: a) a reformulação óssea da crista alveolar seja incrementada por fatores sistêmicos como idade, dieta e constituição hormonal, somados com outros fatores locais, representados pela carga desenvolvida pelas selas das dentaduras, por traumas ocasionados por áreas de compressão internas da selas, entre outras causas de menor significância; c) não há condição de mensurar clinicamente o grau de reabsorção que irá ocorrer em um caso particular de paciente; d) os dados avaliados sugerem que reabsorções severas estão mais relacionadas com fatores sistêmicos, por exemplo, osteoporose da menopausa ou dietas pobres em cálcio, associados com fatores locais, como selas pouco abrangentes, mal executadas ou não perfeitamente ajustadas ao rebordo residual.
Gil & Todescan (1995) fizeram um estudo sobre a prevalência da sensibilidade dolorosa à palpação na região da articulação temporomandibular e desordens craniomandibulares, entre pacientes desdentados unilaterais, portadores e não portadores de próteses parciais removíveis. Os autores concluíram que: a) foi encontrado um aumento na prevalência da sensibilidade dolorosa à palpação da ATM em pacientes parcialmente desdentados não portadores de prótese parcial removível, quando comparados com o grupo controle e com pacientes portadores de prótese parcial removível; b) não houve diferença significativa de prevalência de sensibilidade dolorosa da ATM entre pacientes portadores de prótese parcial removível e o grupo controle, com todos os dentes; c) esses dados mostram que a prótese parcial removível, atuando como elemento terapêutico e, portanto, bem construída, pode atenuar sintomas da disfunção dolorosa da ATM.
Gil (1996) executou uma avaliação clínica por meio do índice de disfunção (ID) dos sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM) em pacientes desdentados parciais unilaterais. Concluiu que o correto emprego de próteses parciais removíveis como elementos reparadores da oclusão pode, ao nosso ver, evitar ou diminuir significantemente a incidência e a prevalência das disfunções da ATM.
Gil & Todescan (1997) fizeram um estudo sobre a relação entre a sensibilidade muscular e distúrbios craniomandibulares em pacientes desdentados parciais unilaterais inferiores, com e sem o uso de próteses parciais removíveis. Concluíram que: a) não houve diferença significativa de prevalência de sensibilidade dolorosa à palpação muscular entre os três grupos estudados quando analisados globalmente; b) na comparação entre hemiarcos, foi encontrado um aumento significativo na prevalência de sensibilidade dolorosa à palpação muscular no hemiarco correspondente ao lado desdentado dos pacientes não portadores de prótese parcial removível.
Cibirka et al. (1997) avaliaram as características funcionais e estéticas de pacientes desdentados após serem recuperados com sobredentaduras. Concluíram que: a) após recuperados com sobredentaduras, os pacientes demonstraram diferenças significativas no que diz respeito ao conforto, à função, à fala, à estética, à segurança e à saúde bucal; b) avaliações posteriores, com intervalos de dois e quatro anos, são necessárias para justificar essas informações; c) os dados demonstraram evidência científica para justificar o ganho em qualidade de vida após a recuperação com sobredentaduras.
Nogueira et al. (2002) explicaram que a extrusão dos dentes anteriores inferiores ocorre devido ao desgaste da base da prótese e ao reposicionamento ântero-superior da Prótese Total devido à perda óssea. Os dentes anteriores inferiores extruem na busca por contatos oclusais que proporcionem suporte durante a mastigação. Baseado em análises radiográficas, Kelly (2003) determinou que as extrusões dentárias variavam entre 1,0 a 1,5milímetros.
Goyatá et al. (2011), executaram um trabalho no CEO (Centro de Especialidades Odontológicas), observando-se o tratamento realizado e identificando possíveis sinais da Síndrome da Combinação e o tipo de prótese removível usada pelo paciente. Concluíram que todos os pacientes analisados apresentaram pelo menos um sinal da Síndrome da Combinação e a importância de seu diagnóstico para se propor um tratamento adequado ao paciente.
2.3 Relacionamento com implantes
Branemark et al. (1969), estudando a microcirculação em processos de reparação óssea, utilizando uma câmara de titânio ancorada diretamente na tíbia de um coelho, verificaram a ocorrência de uma forte aderência diretamente instituída entre o metal e a estrutura óssea. Pesquisaram a possibilidade de desenvolver implantes com finalidade de recuperações protéticas e concluíram que o titânio era o melhor material para ser utilizado com esse propósito. Desenvolveram o conceito de "osseointegração" (os + integração), termo proposto por Branemark (1969) com o sentido de caracterizar "uma perfeita e sólida integração entre as estruturas metálica e óssea no ser vivo. Em estudos posteriores, comprovaram a pertinência do emprego desse tipo de implante na odontologia, que chegam a apresentar um sucesso de 90 a 95 por cento dos casos executados nas mais diversas clínicas especializadas do mundo. Criou-se, assim, o Sistema Branemark de implantes osseointegrados, as próteses fixas realizadas sobre implantes e as sobredentaduras ou dentaduras retidas e estabilizadas através de implantes.
Brewer & Fenton (1973) fizeram uma análise sobre o uso de raízes remanescentes para se associarem com sobredentaduras e próteses removíveis com extremidade livre uni e bilaterais. Entre outras, apresentam as seguintes considerações: a) dentes com mobilidade e com mínimo suporte ósseo não são indicados para serem utilizados convencionalmente como pilares; b) a preservação desses dentes, para serem usados como elementos de suporte para a sela dessas próteses, diminui a reabsorção da crista óssea do rebordo residual; c) esses dentes são desvitalizados e têm sua porção coronária eliminada, para diminuir a incidência de forças laterais sobre suas estruturas de suporte periodontais; d) a sobredentadura, ou a prótese removível, são programadas para associar suas selas com essas raízes remanescentes, com o propósito de melhorar sua condição de suporte e de estabilização frente as forças da mastigação.
Crum & Rooney (1978) desenvolveram um estudo sobre a perda óssea do rebordo residual, avaliadas em um período de cinco anos, em pacientes recuperados com próteses totais convencionais e sobredentaduras. Verificaram que, tanto nas recuperações maxilares como mandibulares, o uso de sobredentaduras apresentou menor intensidade na reabsorção vertical da crista óssea do rebordo residual em comparação com aquela mensurada nos pacientes que receberam próteses totais convencionais.
Haraldson et al. (1988) avaliaram a eficiência mastigatória e a força de mordida em nove pacientes recuperados com sobredentaduras inferiores e dentaduras convencionais superiores. As mensurações foram feitas anteriormente à execução dessas recuperações e, posteriormente, durante um ano de uso das mesmas. Concluíram que não ouve incremento nas variáveis estudadas. As sobredentaduras inferiores apenas mostraram-se mais estáveis. A condição de suporte continuou a ser estabelecida pela mucosa alveolar, conferindo valores para a força de mordida e para a eficiência mastigatória idênticos àqueles apresentados pelos pacientes tratados com dentaduras convencionais.
Barber et al. (1990) utilizaram raízes remanescentes e implantes, como elementos de suporte e de estabilização para sobredentaduras e próteses removíveis inferiores, mesmo em casos de defeitos ósseos situados na região anterior. Visualizaram novas perspectivas para minimizar os efeitos da síndrome de combinação, proposta por Kelly (1972), nas iatrogenias do rebordo residual mandibular, e para proporcionar maior conforto e eficiência mastigatória para esses pacientes.
Battistuzzi et al. (1992) apresentaram uma caso de paciente com ausência dos dentes anteriores inferiores e perda óssea intensa na região anterior mandibular, recuperado com prótese removível, relacionada com os dentes posteriores através de retentores convencionais, e com implantes na região dentada anterior. Comparando o aspecto funcional dessa associação com aquele proporcionado pela prótese removível planejadas convencionalmente, utilizada anteriormente pelo paciente, concluíram que houve incremento na estabilidade e nas funções desenvolvidas pelo sistema mastigatório, além de proporcionar maior conforto e segurança ao paciente.
Keltjens et al. (1993) apresentaram dois casos clínicos de pacientes recuperados com próteses removíveis dentomucosuportadas, com suas selas associadas com implantes osseointegrados. Fizeram as seguintes considerações e conclusões: a) o tratamento tradicional com próteses removíveis inferiores com extremidade livre, relacionadas com dentaduras superiores, é, fundamentalmente, inadequado. A reabsorção continuada dos rebordos remanescentes mandibulares proporciona a alteração espacial do plano de oclusão e, em consequência, a sobrecarga que se desenvolve na região anterior da maxila causa a reabsorção óssea do rebordo residual; b) a associação de dois implantes, com tamanhos reduzidos (10 milímetros comprimento e 3 milímetros largura), com as bases das selas da prótese removível inferior, proporciona uma oclusão estável e duradoura; c) estudos longitudinais são necessários para confirmar essa conclusão e para analisar a condição óssea de integração desses implantes, utilizados como elementos de suporte para as próteses removíveis dentomucosuportadas.
Jacobs et al. (1993) avaliaram a reabsorção óssea na maxila, em pacientes portadores de dentadura convencional, sobredentadura e prótese fixa total sobreimplantada na mandíbula. Concluíram que: a) a maior reabsorção óssea do rebordo maxilar ocorreu nos pacientes com dentaduras convencionais, sendo menor naqueles com sobredentaduras relacionadas com dois implantes osseointegrados; b) uma reabsorção, limitada, porém continua do osso maxilar foi notada em pacientes com sobredentaduras; c) uma suave reabsorção óssea maxilar ocorreu em pacientes portadores de próteses fixas totais inferiores implantosuportadas; d) o controle regular para preservar a distância vertical e o relacionamento oclusal saudáveis são obtidos pelo reembasamento da prótese total superior.
Bassi et al. (1996) analisaram a condição bucal e a aptidão dos pacientes com próteses parciais removíveis em trocá-las por próteses fixas implantosuportadas, num total de quarenta pacientes. Concluíram que: a) vinte e três pacientes mostraram uma precária higiene oral, não sendo aceitos para receberem esse tipo de recuperação protética; b) cinco pacientes se recusaram ao tratamento, mostrando-se satisfeitos com a prótese removível que possuíam; c) seis pacientes recusaram-se ao tratamento por condições econômicas; d) três pacientes recusaram-se ao tratamento por medo e por não acreditarem que o resultado seria benéfico e ter longa duração; e) seis não foram aceitos por apresentarem grande reabsorção óssea; f) um dos pacientes recebeu o tratamento com implantes. Chegaram à conclusão que, no presente momento, o implante não é indicado para tratamentos em grande escala, nos serviços conveniados, e que a prótese parcial removível ainda é considerada um tratamento valido para pacientes dessa natureza.
Giffin (1996) descreveu um caso clínico de paciente classe II de Kennedy, inferior, resolvido com coroas cimentadas nos dentes pilares diretos e relacionadas com uma prótese removível. Sua sela foi apoiada em um implante osseointegrado. O autor propôs esse planejamento como uma forma de resolução para casos dentomucosuportados, como meio de diminuir a intensidade das forças laterais que normalmente afligem os dentes pilares diretos desses pacientes. Entre outras conclusões, o autor afirma que: a) o uso de implante pode converter a prótese removível com extensão distal em outra, com características dento e implanto suportada; b) o implante promove uma parada estável para a sela, eliminando os problemas evidenciados com o emprego das próteses com extremidade livre executadas convencionalmente; c) após a instalação final da prótese, o paciente proclamou sua satisfação, dizendo que o lado suportado pelo implante apresentava uma função mais satisfatória e natural que o lado oposto, sendo preferido para desenvolver a mastigação.
Cordioli et al. (1997) analisaram, durante cinco anos, o resultado de vinte e cinco pacientes recuperados com sobredentaduras inferiores associadas com apenas um implante osseointegrado, situado na região anterior e mediana do rebordo residual. Concluíram que esse tipo de tratamento é simples e os resultados foram estatisticamente favoráveis, podendo ser considerado como uma alternativa para pacientes idosos que sentem desconforto e dificuldade funcionais com o uso de dentaduras convencionas.
Zarb (1998) afirmou, entre outras considerações, que, reconhecidamente, a opção para as dentaduras são mais frequentes que para as próteses fixas executadas sobre implantes, sendo o custo o fator principal na tomada dessa decisão. Em outras palavras, entre esses dois tipos de tratamento, as sobredentaduras parecem combinar a melhor opção, sem as restrições de cada uma delas. Os requisitos estéticos e funcionais são mais facilmente instituídos e mantidos, com diminuição de riscos inerentes ao tratamento em si, do tempo de tratamento e da possibilidade de causar danos teciduais. Por conseguinte, espera-se que os serviços de atendimento conveniado, que normalmente propõem tratamentos com dentaduras convencionais, sejam mudados de modo a oferecer, para esse tipo de paciente, recuperações com sobredentaduras.
Schmitt & Zarb (1998) avaliaram e compararam os benefícios auferidos aos pacientes recuperados com sobredentaduras e com próteses totais fixas sobre implantes. Concluíram que há a necessidade de se indicar em tratamentos menos invasivos, menos caros, menos complexos e eficientes, como no caso de propor as sobredentaduras para recuperar a arcada mandibular de pacientes que não se adaptam com as dentaduras convencionais.
Mericske-Stern (1998) discutiu as estratégias e as considerações clínicas relacionadas às indicações especificas e voltadas para a realização de sobredentaduras em pacientes idosos. Comparativamente à indicação das próteses fixas sobre implantes, difíceis de serem executadas nesses pacientes, pelas limitações das condições ósseas do rebordo residual, as sobredentaduras apresentam-se mais estéticas, com cirurgia menos invasiva, mais fáceis de serem higienizadas e, ainda, contribuem para diminuir a reabsorção óssea nas áreas desdentadas.
Lewis (1998) desenvolveu um programa para mensurar a variável custo-benefício no emprego de sobredentaduras, no lugar de dentaduras convencionais, em pacientes idosos. Entre outras conclusões, propôs que, apesar de o custo ser relativamente aumentado, o benefício mostra-se altamente evidenciado quanto à melhora funcional e estética, e, principalmente, no que diz respeito à segurança proporcionada pelo uso dessas próteses em situações em que a reabsorção do rebordo residual é altamente evidenciada.
Davis (1998) fez considerações sobre os benefícios que se pode oferecer aos pacientes com reabsorções ósseas extremas, ou que não apresentem a necessária habilidade para utilizar próteses totais convencionais. Concluiu que, nesses casos, onde as cirurgias convencionais, desenvolvidas para incrementar quantitativamente o osso residual, ou para normalizar a anatomia da mucosa alveolar, não promovem a função mastigatória, a deglutição e a fala com o uso de dentaduras convencionais, o profissional deve optar para recuperações com sobredentaduras.
Fenton (1998) desenvolveu uma revista da literatura e um pensamento sobre o que chamou "a década das sobredentaduras", no período 1970-1980. O autor cita as principais observações emanadas desse estudo. "O osso alveolar se reabsorve quando os dentes são perdidos. As pessoas não conseguem desenvolver a função mastigatória tão bem com o uso de dentaduras como quando tinham seus dentes naturais. Verificando que as pessoas têm sua existência e esses efeitos cumulativos de patogenias aumentados, os dentistas, em 1970, propuseram-se a conservar alguns dos dentes de seus pacientes para utilizá-los como elementos de suporte e de estabilização para as próteses totais. O conceito de sobredentaduras desenvolveu-se como uma simples e econômica alternativa para promover as condições funcionais através de seu relacionamento com raízes de dentes naturais, presentes na arcada biologicamente comprometida. A opção, previamente estipulada para resolver esses casos, voltava-se para o emprego de próteses fixas associadas com implantes. A sobredentadura surgiu como uma prótese total associada a uma ou mais raízes remanescentes, que lhe proporcionava condições aumentadas de suporte e de estabilidade. As raízes recebem apenas forças oclusais e não apresentam mobilidade, retardando a reabsorção óssea nessa região. As sobredentaduras mostraram-se mais estáveis e os pacientes puderam desenvolver melhor a função da mastigação. Essa concepção convencional de sobredentaduras continua a apresentar-se como uma alternativa de tratamento para esse tipo de paciente, e tem sido adaptada para associar-se com implantes osseointegrados".
Schlumbergr et al. (1998) realizaram uma revista da literatura relacionada com a associação de dentes pilares naturais com implantes, nas recuperações com próteses fixas. A literatura evidenciou a ocorrência da intrusão dos dentes naturais utilizados como pilares. Os autores concluíram que a causa, ou causas, que determinam essa intrusão permanecem não entendidas e que esse tipo de associação pode ser utilizado com sucesso, quando não for possível executar a recuperação com próteses fixas apenas suportadas por implantes.
Wyatt (1998) fez uma revisão da literatura sobre a condição óssea do rebordo residual observada sem e com o emprego de recuperações protéticas relacionadas com implantes osseointegrados. Concluiu que, após a extração dos dentes naturais, a crista óssea alveolar passa por um período de reabsorção acelerada, seguindo-se de uma mínima, mas constante reabsorção, que continua biologicamente através dos anos seguintes. O uso de implantes, principalmente utilizados como pilares de próteses fixas, mostra-se como um tratamento recomendado para preservar a crista óssea alveolar. A crista óssea, nas regiões posteriores de pacientes recuperados com próteses removíveis totais e parciais, associadas com dentes naturais ou pilares implantados na região anterior do rebordo residual, continuam a reabsorver-se continuamente. Os implantes utilizados como pilares anteriores para as próteses removíveis com extremidade livre sofrem as mesmas consequências relativas às forças laterais, anteriormente proclamadas pela literatura odontológica.
Xie et al. (1998) analisaram a condição de saúde bucal e os fatores relacionados com a reabsorção do osso alveolar residual em pacientes idosos e usuários de próteses removíveis. Concluíram que: a) fatores locais, como o uso de próteses removíveis, causam maiores reabsorções na maxila que na mandíbula; b) a reabsorção do osso alveolar na mandíbula é mais associada com fatores sistêmicos; c) rebordos com tecido mucoso flácido estão relacionados com a intensidade da reabsorção da crista óssea alveolar.
De Fiori et al. (2000) realizaram um trabalho executado com pacientes portadores de prótese com extremidade livre e utilização de implantes posteriores para apoio das selas, concluíram que são muito eficientes para preservação das condições biomecânicas e anatômicas de pacientes desdendados posteriores. As condições de suporte e estabilidade das próteses foram plenamente reinstituídas, permitindo configurar contatos cêntricos bi-laterais, simultâneos e com a mesma intensidade, entre dentes remanescentes e artificiais da prótese removível. A força máxima de mordida foi incrementada, mostrando-se com valores próximos aos observados em pacientes dentados. A mucosa do rebordo residual apresentou-se sem áreas de compressão e nitidamente saudável. Os dentes pilares mostraram-se saudáveis, não evidenciando aumento da mobilidade. A análise radiográfica não evidenciou diferenças substanciais na condição do osso alveolar dos dentes pilares e da osseointegração dos implantes.
Rocha (2001) destaca a influência da força de oclusão pelo método de elementos finitos e verificaram que não houve diminuição nas tensões geradas aos dentes de suporte após a execução de práticas terapêuticas baseadas na junção entre próteses removíveis de extremidade livre e implantes odontológicos.
Mitrani et al. (2003), em avaliação de até quatro anos de dez indivíduos parcialmente edêntulos (classes I e II de Kennedy) insatisfeitos com suas próteses removíveis de extremidade livre, constataram aumento significativo no grau de satisfação deles após terapia combinada com implantes odontológicos. Para analisar a satisfação dos pacientes, os pesquisadores solicitaram exames clínicos físicos e complementares (radiográfico) dos tecidos da cavidade bucal. Além da melhora no grau de satisfação, notaram-se, ainda, pouco desgaste dos componentes dos encaixes e mínima evidência radiográfica de reabsorção da crista óssea peri-implantar.
Kuzmanovic et al. (2004) também encontraram resultados positivos em sujeitos com arcos parcialmente desdentados (classe I de Kennedy) reabilitados com próteses removíveis e implantes posteriores bilaterais. Não foram observadas complicações durante o período de dois anos de acompanhamento.
Di Fiore et al. (2010) relataram que o paciente portador de prótese parcial removível classe I de Kennedy que recebeu implantes posteriores bilaterais, deixou de sentir desconforto, teve sua mastigação mais efetiva, os contatos dentais são reais, bilaterais e com mesma intensidade. Após 8 anos permanece funcionalmente estável, demonstrando que uma prótese removível de extremidade livre suportada por implantes se mostra muito mais eficiente e duradoura que uma prótese parcial removível convencional.
Vianna et al. (2012) preconizaram que em algumas situações que o paciente desdentado, portador da Síndrome de Combinação, poderá apresentar alterações anatômicas na área de suporte protético que determinam a necessidade de atuar cirurgicamente sobre os tecidos moles ou duros da cavidade oral para assegurar uma forma morfologicamente correta, capaz de providenciar suporte adequado para a prótese.
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho é uma revisão da literatura sobre os malefícios causados pelas próteses parciais removíveis com extremidades livres inferiores e como diminuir ou anular estes efeitos, fazendo uso de selas assentadas sobre Implantes e raízes remanescentes.
4 MATERIAIS E METODOS
4.1 Caso clínico 1
Figura 1 - Arcada superior:
Legenda: (a) dente remanescente recuperados com blocos metálicos; (b) elementos transmucosos de cicatrização fixados aos implantes.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 197.
Figura 2 - Arcada inferior
Legenda: (a) prótese fixa cerâmica fixada nos implantes anteriores; (b) elementos transmucosos de cicatrização fixados nos implantes;
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 197.
Figura 3 - Recuperação superior, com prótese parcial removível instalada e com os contatos cêntricos “reais”, simultâneos, bilaterais e com a mesma intensidade. Guias de desoclusão também ‘ reais” e perfeitamente instituídas nos dentes anteriores.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 197.
Figura 4 - Prótese parcial removível inferior instalada e com os contatos cêntricos ‘ reais”.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 197.
Prótese parcial removível dentomucosuportada – estabilidade funcional – uso de implantes.
Caso Clínico II, paciente do sexo feminino, 76 anos de idade. Portadora de Prótese parcial removível superior dentomucosuportada, associada a dentes recuperados com coroas metálicas e prótese parcial removível inferior com extremidade livre, associada à prótese fixa sobre implantes na região anterior.
Observação: os contatos cêntricos e as guias de desoclusão são considerados como “reais’ em função estabilidade funcional dessas próteses. Caso não se associe a base das selas com implantes, há o movimento das próteses no sentido ocluso gengival com contatos “irreais’, hipotéticos e criados artificialmente pelo profissional clínico. Ainda mais, não usando essa associação com implantes, os dentes remanescentes superiores sofrem forças laterais intensas, sendo condenados após algum tempo de uso da prótese parcial removível.
4.2 Caso clínico 2
Paciente apresenta arcada inferior parcialmente dentada e recuperada com prótese parcial removível classe II, modificação 1 e arcada superior com os dentes 16,17 e 27 e raízes residuais dos dentes 11, 12 e 22, com a perspectiva de salvar e utilizar apenas a raiz do dente 21 para ser utilizada como suporte.
Prótese parcial removível dentomucosuportada – estabilidade funcional – uso de implantes.
Paciente sexo masculino, 39 anos de idade. Uso de raiz residual como pilar para estabilização da prótese funcionalmente.
Figura 5 - Condição dos dentes remanescentes superiores antes do tratamento. As raízes residuais dos dentes 12, 22 e 15 foram consideradas irrecuperáveis.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 198.
Figura 6 - Radiografia panorâmica obtida antes do tratamento.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 198.
Figura 7 - Dentes remanescentes recuperados com restaurações. Dente 21 com núcleo e proteção radicular.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 198.
Figura 8 - Armação metálica com cobertura para se adaptar ao núcleo do dente.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 199.
Figura 9 – Prótese concluída com a cobertura metálica exposta para se assentar ao núcleo do dente 21.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 199.
Figura 10 – Contatos cêntricos e guias de desoclusão obtidos nos dentes artificiais da prótese (reais).
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 199.
Figura 11 - Aspecto estético obtido com a recuperação protética.
Fonte: Di Fiore et al., 2010, p. 199.
5 RESULTADOS
Nos casos descritos foi constatado que:
a) caso não se associe a base das selas com implantes, há o movimento das próteses no sentido ocluso gengival com contatos “irreais’, hipotéticos e criados artificialmente pelo profissional clínico. A utilização de implantes como suporte da sela trás uma estabilidade funcional, os contatos dentais se torna reais e a dimensão vertical de oclusão é mantida;
b) os dentes pilares diretos se mostraram mais estáveis a forças laterais, com o uso dos implantes ou raízes remanescentes usadas como suporte das selas e a força de mordida foi direcionada diretamente ao osso alveolar e não mais ao rebordo residual, tornando-a mais eficiente e a prótese mais confortável;
c) o uso de implantes e raízes remanescentes posteriores em classe I e Classe II de Kennedy promovem uma grande mudança nas condições biomecânicas e bioprotéticas do paciente, perpetuando assim o tratamento executado.
6 DISCUSSÃO
A condição de suporte situa-se como fundamental e determinante para que as próteses removíveis apresentem-se funcionalmente estáveis. A retenção, por sua vez, mostra-se como uma condição coadjuvante e vinculada à estabilidade conferida à prótese. A condição de suporte dental ou dental e mucoso, visualizada no planejamento das próteses parciais removíveis, permite dividi-las em dois grandes grupos: "próteses dentosuportadas e dentomucosuportadas". As primeiras são funcionalmente estáveis, com mínima possibilidade de causar forças laterais aos dentes pilares e têm a retenção perenizada. Ao contrário, as próteses dentomucosuportadas mostram-se funcionalmente instabilizadas, devendo-se utilizar retentores especiais para que os dentes pilares sejam liberados de forças laterais, e para que a retenção mantenha-se ativa e não se perca rapidamente. Estas próteses não são estáveis funcionalmente, podendo-se considerá-las como “próteses mancas”, devido a se relacionarem com dois sistemas de suporte distintos: suporte dental e mucoso. Essa condição pode ser considerada iatrogênica para o desenvolvimento das atividades fisiológicas, biomecânicas e biodinâmicas, dos componentes dentais, mucosos, neuromusculares e articulares(Rebossio, 1963; De Fiori; 1993, Kelly, 2003).
Os sinais e sintomas, e as patologias que se manifestam em decorrência desse desequilíbrio, que se associam e se agravam paulatinamente, foram estudados por Kelly em 1972, que os agrupou no que denominou “síndrome de combinação”, verificada em portadores de prótese removível inferior com extremidade livre bilateral e prótese total superior. Propôs como sintomas mais evidentes: a) reabsorção óssea do rebordo residual na região relacionada com a sela da prótese removível inferior; b) extrusão dos dentes anteriores inferiores; c) reabsorção acelerada do rebordo na região anterior da maxila; d) espessamento da mucosa na região das tuberosidades maxilares; e) hiperplasia dos tecidos na região palatina. Como consequência, ocorrem patologias relacionadas com: a) desajuste das áreas basais das selas e diminuição da eficiência mastigatória; b) perda da dimensão vertical; c) alteração do plano de oclusão; d) rotação e posicionamento anterior da mandíbula; e) trauma de oclusão, mobilidade e extrusão dos dentes remanescentes inferiores.
Na tentativa de conter o desenvolvimento dessa síndrome, foram propostos cuidados especiais no planejamento e execução desse tipo de recuperação protética, enfatizando-se a necessidade de o paciente manter visitas periódicas para verificar e promover o ajuste das selas dessas próteses ao rebordo residual, como meio de manter condições saudáveis para os tecidos de suporte ósseos, mucosos e periodontais (Wilson, 1953; Hindels, 1957; Appelgate, 1959; Beckett, 1971; Tallgren, 1972; Miller, Grasso, 1990).
Esses cuidados beneficiam temporariamente os tecidos de suporte das próteses removíveis dentomucosuportadas. Diminuem a intensidade das forças laterais direcionadas aos dentes pilares diretos e tornam menos evidentes as lesões teciduais causadas pela compressão da sela à mucosa e à crista óssea do rebordo residual. O reembasamento da sela também proporciona benefícios temporários para o desenvolvimento das atividades neuromusculares e articulares do sistema mastigatório, em função da normalização da função oclusal das arcadas dentárias. Esses benefícios não são totalmente instituídos, uma vez que a resiliência da mucosa alveolar impede a total estabilização da prótese, mesmo quando perfeitamente reajustada. São considerados temporários, devido a inexorável e constante reabsorção da crista óssea alveolar, que proporciona novo desajuste da sela e o consequente retorno da instabilidade para a prótese(Carlsson et al., 1965; Cecconi et al., 1971; De Fiori, Lorenção, 1989).
Os componentes musculares e articulares, desenvolvem a atividade funcional das arcadas dentárias, as estruturas periodontais e mucosas que oferecem suporte para a prótese, todos são constantemente afetados pela sua instabilidade funcional. Os componentes celulares e teciduais do sistema mastigatório, não conseguem desenvolver mecanismos de defesa para se manterem íntegros e saudáveis frente às agressões proporcionadas pela instabilidade dessas próteses. Esses mecanismos de defesa são regidos por fenômenos biológicos biostáticos, biodinâmicos e biomecânicos, perfeitamente descritos por Müler (1936), Rebossio (1963) e Kydd et al. (1964); e posteriormente reavaliados em sua importância por De Fiori (1993).
A perenidade da condição saudável de relacionamento funcional dos componentes do sistema mastigatório de modo geral e, em particular, das arcadas dentárias e das estruturas de suporte periodontal, assim como da mucosa e do osso alveolar residual, está vinculada a esses fenômenos biológicos, que proporcionam a constância da reprodução e reposição celular, fundamentadas na memória tecidual instituída geneticamente. Estímulos desenvolvidos pela escovação da mucosa do rebordo residual aumentam a camada de queratina, tornando-a mais resistente para receber as forças compressivas proporcionadas pela sela das próteses removíveis dentomucosuportadas (Kapur, Shklar, 1962; Markov, 1967).
A reprodução e reposição celular, estabelecidas pelos fenômenos biológicos biostáticos e biodinâmicos, promovem a perpetuação saudável do arcabouço tecidual dos órgão em particular, e do organismo como um todo. Esses fenômenos são evidenciados nos componentes do sistema mastigatório em geral e, em particular, nos tecidos muscular, articular, mucoso do rebordo residual e periodontal dos dentes pilares (Müller, 1936; De Fiori, Lourenção, 1989).
Essa condição de perenização e de defesa do arcabouço celular institui-se e firma-se na atividade biológica de absorção e transformação do alimento em energia e material celular. Situa-se como o cerne das atividades biológicas que determinam a multiplicação e a renovação celular, objetivando a manutenção igualitária, qualitativa e quantitativamente constantes da estrutura tecidual que individualiza o ser vivo. Através da renovação celular, os órgãos e o próprio indivíduo manifestam atividades de defesa e de recuperação tecidual, preventivas e curativas, frente às interveniências ambientais que, constantemente, o afligem (Devlin, Ferguson, 1991).
A ciência odontológica criou e desenvolveu as teorias, os materiais e os métodos para determinar o relacionamento bioprotético das próteses dentárias com os componentes biológicos diretamente a elas relacionados. No caso das próteses dentomucosuportadas, foram desenvolvidos os mais variados tipos de retentores com a finalidade de minimizar os efeitos das forças laterais sobre os dentes pilares diretos e técnicas para medir a força sofrida por estes dentes (Kratochvil, 1963; Rebossio, 1963; Clayton, Jaslow, 1971; Cecconi et al., 1972; Goodking, 1973; Kotowicz et al., 1973; Krol, 1973; Nally, 1973; Thompson et al., 1977; Maxfield et al., 1979; Kratochvil et al., 1981; Berg, Caputo, 1993; El Charkawi, El Wakad, 1996; Itoh et al., 1998).Também foram desenvolvidos materiais e métodos sofisticados para executar essas próteses, com a finalidade de eliminar os efeitos deletérios causados à mucosa e ao osso alveolar pela força de compressão de suas superfícies basais (Steffel, 1954; Blatterfein, 1958; Singer, 1973; Kydd, Daly, 1982).
O osso alveolar institui-se como o substrato biológico programado para conter os dentes naturais, conformando as arcadas dentárias. Ele recebe e transmite a força da mastigação ao osso mandibular propriamente dito. Reabsorve-se paulatinamente após a avulsão dentária, podendo inexistir no idoso. Essa reabsorção pode ser incrementada pela carga transmitida pelas selas das próteses removíveis com extremidade livre, principalmente, quando mal idealizadas e executadas (Carlsson et al., 1965; Xie et al., 1998).
O desajuste da sela ao rebordo residual pode causar áreas de compressão localizadas que promovem injúria ao tecido mucoso e reabsorção mais intensa ao osso alveolar residual. Nesse caso, mesmo que o paciente remova a prótese no período noturno, não há condição para que esses tecidos se renovem ¾ fenômeno biostático ¾ ou se defendam e se curem totalmente ¾ fenômeno biodinâmico (Cavalaris, 1973, Singer, 1973).
Mesmo com esses avanços propostos para o relacionamento dos retentores e das selas com os dentes pilares e rebordo residual, na recuperação protética da arcada inferior, os efeitos da síndrome de combinação, que se manifestam pela reabsorção acentuada do rebordo residual na região anterior da maxila, pela alteração do plano de oclusão e pela falência da função oclusal, em pacientes recuperados com dentaduras superiores, continua a incomodar os pesquisadores (Kelly, 1972; Saunders et al., 1979; Jacobs et al., 1993).
Os sistemas neuromuscular, articular e dental comandam os movimentos mandibulares relacionados com a mastigação, a deglutição e a fala, entre outras atividades do aparelho mastigatório. Essas atividades biológicas pressupõem que ocorra gasto de energia para desenvolver a atividade muscular e promover a movimentação da mandíbula, em função do comando proposto pelo sistema neural que, por sua vez, está, também, utilizando o mesmo tipo de energia para orientar e direcionar essa atividade motora (Rebossio, 1963).
As articulações temporomandibulares se manifestam passivamente, permitindo que a movimentação mandibular ocorra dentro de padrões estabelecidos pelos ligamentos capsulares, disco articular e estruturas ósseas envolvidas. Essas articulações também utilizam o mesmo tipo de energia, promovida pela alimentação, para manter-se íntegra e direcionar os movimentos mandibulares (Müller, 1936).
Verifica-se, neste contexto, a função de máquina desenvolvida pelo organismo, ou mais precisamente, o fenômeno biomecânico (Rebossio, 1963; Ferreira, 1986; De Fiori, 1993).
As recuperações protéticas das arcadas dentárias, nessa maneira de entender, não apresentam um relacionamento biomecânico com os componentes neuromusculares e articulares. Elas simplesmente proporcionam condições para que as atividades desses componentes biológicos, geradas e mantidas pela memória tecidual, geneticamente instituída, desenvolvam-se em condições de normalidade (Gil, Todescan, 1995; Gil, 1996; Gil,1997).
As próteses removíveis, em particular as dentomucosuportadas, devem ser analisadas como uma parafernália criada pela ciência odontológica, para substituir dentes ausentes que, graças à sua instabilidade funcional, podem interferir na função ou na biomecânica dos componentes motores do sistema mastigatório. A configuração dos seus componentes protéticos, sela, grampos etc., podem interferir na deglutição, na fala e em outras atividades do sistema mastigatório. As patologias evidenciadas nos rebordos remanescentes e nos dentes pilares, causadas pelo uso dessas próteses, promovem a alteração do plano de oclusão, modificando, paulatinamente, a função oclusal e, nesse caso, afetando a biomecânica do sistema mastigatório (Zarb, 1982).
Estudos longitudinais sobre a atuação das próteses removíveis com extremidade livre propõem que a resiliência do tecido mucoso que reveste o rebordo residual e, sobretudo, o desconforto e a dor provocados pela compressão da sela sobre esse tecido, empobrecem a performance funcional das próteses removíveis e próteses totais removíveis (Beckett, 1971; Tallgren, 1972).
A eficiência mastigatória é diminuída quando alguns dentes são perdidos e não são substituídos proteticamente (Müller, 1936; Henderson, 1972; Carlsson, 1984). A recuperação protética dessas arcadas com próteses fixas convencionais ou implantosuportadas determina um substancial aumento da eficiência mastigatória (Cibirka et al., 1997).
A força máxima de mordida em pacientes com dentes naturais é cinco ou seis vezes maior que aquela monitorada em usuários de dentaduras (Haraldson et al., 1979). O valor médio da força máxima de mordida, na região de molares e de incisivos de pacientes adultos com arcadas completas e normais, situa-se em 50 kgf e 10 kgf, respectivamente (Bradley, 1981; Rugh, Smith, 1991).
Baseado nessas considerações pode-se propor que o desempenho funcional do sistema mastigatório desenvolve-se a partir de fenômenos biomecânicos, plenamente instituídos e desenvolvidos no indivíduo, durante a sua fecundação, sendo perenizado durante toda a sua vida, graças à memória que o personaliza. Não é criado pela ciência odontológica, podendo ser, quando necessário, normalizado, e/ou ter seu desempenho melhorado, através de recursos protéticos aventados pelo constante desenvolvimento dessa ciência (Rebossio, 1963; Ferreira, 1986; De Fiori, 1993).
Considerando-se a premissa inicial desta discussão, que enfoca a necessidade de se instituir condições ideais de suporte para estabilizar as próteses removíveis dentomucosuportadas, cabe, ainda, analisar a efetividade do uso de implantes como pilares relacionados com a superfície basal de suas selas (Giffin, 1993; Keltjens et al., 1993; Di Fiore et al., 2010).
Essa efetividade está relacionada com o desenvolvimento saudável dos três fenômenos biológicos anteriormente discutidos: bioprotético ¾ relacionado com as técnicas propostas para minimizar as forças laterais sobre os dentes pilares direto e para não causar danos ao osso da crista alveolar residual; biomecânico ¾ relacionado com o desenvolvimento normalizado dos sistemas neuromusculares e articulares no desenvolvimento das atividades funcionais do sistema mastigatório; e biostáticos e biodinâmicos ¾ relativos à constância da reprodução e reposição celular, fundamentada na memória tecidual, instituída geneticamente, para manter a integridade das estruturas musculares, articulares, periodontais e mucosas e ósseas envolvidas com a recuperação protética (Rebossio, 1963; De Fiori, 1993).
O uso de implantes e de raízes remanescentes, associados com próteses removíveis e sobredentaduras, foi proposto para recuperar pacientes com defeitos ósseos congênitos ou traumáticos, maxilares ou mandibulares (Brewer, Fenton, 1973; Battistuzzi et al., 1992; 1993; Giffin Keltjens et al., 1993; Jacobs et al., 1993; Davis, 1998, Fenton, 1998). Essa associação também é indicada na recuperação de pacientes com sobredentaduras maxilares e com sobredentaduras ou próteses fixas mandibulares (Barber et al., 1990; Davis, 1998).
Esta indicação firma-se como uma proposta aventada pelo percentual de sucesso obtido com o uso de implantes osseointegrados, utilizados como pilares de próteses fixas e de sobredentaduras (Branemark et al., 1969; Wyatt, 1998). Seu uso, como pilar associado às selas de próteses removíveis dentomucosuportadas, visa a minimizar os efeitos da síndrome de combinação, evidenciada por Kelly em 1972, nos componentes dentários e mucosos remanescentes na maxila e na mandíbula, em pacientes parcialmente desdentados, e na atividade funcional desenvolvida pelos sistemas neuromusculares e articulares do seu aparelho mastigatório (Crum, Rooney, 1978; Haraldson et al., 1988).
A viabilização das condições ósseas, psicológicas, e de custo-benefício, para realizar próteses fixas implantosuportadas propõem uma restrição numérica de pacientes em situação de receberem esse tipo de tratamento (Bassi et al., 1996; Zarb, 1998; Schlumbergr, 1998).
A dificuldade de se instituir condições estéticas favoráveis, o alto custo das recuperações com próteses fixas implantosuportadas e, ainda, as situações de arcadas que apresentam alguns dentes remanescentes, localizados em regiões anteriores ou laterais, propõem que a indicação de próteses removíveis dentomucosuportadas, para recuperar a função mastigatória desses pacientes, mantenha-se, por muito tempo, no cotidiano das atividades do profissional clínico (Lewis, 1998).
Há, entretanto, a necessidade de estabilizá-las funcionalmente, utilizando um número mínimo de implantes, situados em regiões estrategicamente selecionadas do rebordo residual, para conferir suporte e estabilidade funcional para a prótese removíveis e para diminuir o seu custo operacional, trazendo assim, benefícios consistentes ao paciente (Bassi et al., 1996; Cordioli et al., 1997; Mericske-Stern, 1998; Shmitt; Zarb, 1998; Zarb, 1998).
Sintetizando as considerações efetuadas sobre os relacionamentos bioprotéticos das próteses removíveis dentomucosuportadas com os dentes pilares e com o rebordo residual, o uso de implantes associados com a superfície basal de suas selas, incrementa a sua estabilidade funcional e o desenvolvimento dos fenômenos biostáticos, biodinâmicos e biomecânicos, desenvolvidos pelos componentes biológicos do sistema mastigatório, personificados na intimidade celular e tecidual, instituída geneticamente no paciente. (Keltjens et al., 1993; Giffin, 1996).
Embora os implantes osseointegráveis e seus diferentes tipos de encaixes ou conexões pareçam propiciar redução das tensões dos dentes de suporte da próteses removíveis de extremidade livre, o assunto ainda é controverso na literatura (Lacerda, 1999).
Apesar das informações já descritas, a associação de implantes osseointegráveis com próteses parciais removíveis mostra-se pouco empregada em comparação às próteses parciais sem o uso deste artifício. Fatores como preferência individual, custo do tratamento, diferenças culturais, conforto, idade e acessibilidade aos serviços precisam ser considerados durante o planejamento desse tipo de procedimento reabilitador. Para tal opção terapêutica há um número limitado de implantes, o que reduz o custo final ao paciente, apresentando, portanto, favorável custo-benefício (Budtz-Jorgensen et al., 2000).
A influência da força de oclusão pelo método de elementos finitos e verificaram que não houve diminuição nas tensões geradas aos dentes de suporte após a execução de práticas terapêuticas baseadas na junção entre próteses removíveis de extremidade livre e implantes odontológicos. Eles constataram redução na solicitação de parte das estruturas de suporte, com destaque à metade posterior do rebordo residual. Vale ressaltar que a realização de trabalhos que simulam o comportamento das estruturas bucais implica uma análise bastante complexa graças às características dos elementos que compõem o sistema mastigatório (Rocha, 2001).
Salienta-se que os implantes mantêm a integridade da dimensão vertical de oclusão e previnem a reabsorção óssea acelerada, comum em portadores de próteses parciais removíveis de extremidade livre (Zitzmann et al., 2005; Kaufmann et al., 2009).
Os autores concordam que o uso de implantes posteriores em classe I e Classe II de Kennedy promovem uma grande mudança nas condições biomecânicas e bioprotéticas do paciente, perpetuando assim o tratamento executado (Jacobs et al., 1993; Kettjens et al., 1993; Giffin, 1996; Mitrani et al., 2003; Kuzmanovic et al., 2004; De Fiori et al., 2000; Di Fiore et al., 2010).
Outro aspecto que deve ser respeitado é qual seria o melhor tipo de intermediário (abutment) a ser utilizado em conjunto com os implantes no intuito de favorecer a retenção, o suporte e a estabilidade das próteses removíveis. Entre os intermediários, usam-se mais os pilares do tipo bola (O’Ring) para as próteses retidas por encaixes ou de cicatrizadores de implantes e em próteses implantossuportadas, mas não retida, (De Fiori et al., 2010).
Com base em todas as considerações feitas pelos autores citados, verificou-se a importância de arrecadar subsídios na literatura que permitam informar aos profissionais clínicos novas opções para se resolver, de modo mais satisfatório, a recuperação de pacientes classes I e II com próteses removíveis, associando a superfície basal de suas selas com implantes osseointegrados ou raízes remanescentes.
7 CONCLUSÃO
Os autores pesquisados chegam as seguintes conclusões:
Prótese Removível classe I e II de Kennedy, executadas classicamente, sem uso de Implantes e raízes remanescentes:
Que o fator suporte é o mais importante, Prótese removível Classe I e II executadas classicamente, mesmo usando-se de vários artifícios para anular ou libera-la de movimentos causados pela sela sobre o rebordo não mantém sua estabilidade e retenção que com o tempo se perdem:
a) próteses instáveis, força é transmitida ao rebordo e depois ao osso. Suporte pobre e suscetível a alterações em sua estrutura;
b) menor eficiência mastigatória e força de mordida;
c) reabsorção óssea do rebordo alveolar, distúrbios circulatórios e aceleram sua atrofia.
d) força lateral no dente pilar, perda da dimensão vertical e oclusão;
e) desestabiliza a função mastigatória, podendo alterar os padrões de normalidade funcional dos sistemas neuromusculares e articulares;
f) causa a Síndrome da Combinação de Kelly;
g) desconforto do paciente.
O uso de implantes ou de raízes remanescentes estrategicamente situados no rebordo residual:
a) que o fator suporte é o mais importante, Prótese removível Classe I e II executadas com uso de Implantes ou raízes remanescentes perpetuam a sua estabilidade e retenção;
b) prótese estável, força é transmitida diretamente ao osso. Melhor suporte;
c) maior eficiência mastigatória e força de mordida maios próxima de uma normalidade;
d) preservação do rebordo residual e suas estruturas;
e) preservam os dentes pilares, a dimensão vertical, e a oclusão;
f) estabiliza a função mastigatória, para que os sistemas neuromusculares e articulares possam exercer suas funções dentro de padrões de normalidade;
g) neutraliza a Síndrome da Combinação de Kelly;
h) mais conforto ao paciente.
REFERÊNCIAS[1]
Appelgate OC. Elementos de prótesis de dentaduras parciales removibles. Buenos Aires: Bibl. Argentina; 1959. p. 225-235.
Barber HD, Scott RF, Maxson BB, Fonseca RJ. Evaluation of anterior maxillary alveolar ridge resorption when opposed by the transmandibular implant. J Oral Maxillofac Surg. 1990 Dec;48(12):1283-7.
Bassi F, Mantecchini G, Carossa S, Preti G. Oral conditions and aptitude to receive implants in patients with removable partial dentures: a cross-sectional study. part I. oral conditions. J Oral Rehabil. 1996 Jan;23(1):50-4.
Battistuzzi PG, van Slooten H, Kayser AF. Management of an anterior defect with a removable partial denture supported by implants and residual teeth: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992 Spring;7(1):112-5.
Beckett LS. Partial denture. The rebasing of tissue borne saddles. Theory and pratice. Aust Dent J. 1971;16(6):340-6.
Ben-Ur Z, Aviv I, Maharshak B. Factors affecting displacement of free-end saddle removable partial dentures. Quintessence Int. 1991;22:23-7.
Berg T, Caputo AA. Maxillary distal-extension removable partial denture abutmens with reduced periodontal support. J Prosthet Dent. 1993;70(3):245-50.
Blatterfein L. Rebasing procedures for removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1958;8(6):441-67.
Bradley RM. Fisiologia oral básica. Panamericana: São Paulo; 1981; p. 143-50.
Branemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental protheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-93.
Brånemark PI. Osseointegration book: from calvarium to calcaneus. Chicago: Quitessence; 2006.
Brewer AA, Fenton AH. The overdenture. Dent Clin N Am. 1973;17(4):723-46.
Budtz-Jorgensen E, Bochet G, Grundman M, Borgis S. Aesthetic considerations for the treatment of partially edentulous patients with removable dentures. Pract Periodont Aesthet Dent. 2000;12:765-72.
Cabianca M. Combination syndrome: treatment with dental implants. Implant Dent. 2003;12 (4):300-5.
Cabral LM, Guedes CG, Zanetti AL. Síndrome de Combinação: relato de um caso clinico. J Bras Clin Odontol Int. 2002;6(31):45-8.
Carlsson GE, Hedegard B, Koivumaa KK. Studies in partial prosthesis. Acta Odont Scand. 1965;23:443-72.
Carlsson GE. Masticatory efficiency: The effect of age, the loss of teeth and prosthetic rehabilitation. J Prostet Dent. 1984;34:93-7.
Cavalaris CJ. Pathologic considerations associated with partial dentures. Dent Clin N Am. 1973;17(4):585-600.
Cecconi BT, Asgar K, Dootz E. Fit of the partial denture base and its effect on abutment tooth movement. J Prosthet Dent. 1971;25(5):515-9.
Cecconi BT, Asgar K, Dootz E. Clasp assembly modifications and their effect on abutment tooth movement. J Prosthet Dent. 1972;27(2):160-7.
Cibirka RM, Razzoog M, Lang BR. Critical evaluation of patient responses to dental therapy. J Prosthet Dent. 1997;78(6):574-81.
Clayton JA, Jaslow C. A measurement of clasp forces on teeth. J Prosthet Dent. 1971;25(1):21-43.
Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: A five-year prospective study. J Prosthet Dent. 1997;78(2):159-65.
Crum RJ, Rooney G. E. Alveolar bone in overdentures: A 5-year study. J prosthet Dent. 1978;40(6):610-13.
Davis DM. The shift in the therapeutic paradigm: osseointegration. J Prosthet Dent. 1998;79(1):37-41.
De Fiori SR, Lourenção AR. Fundamentos Bioprotéticos. São Paulo: Pancast; 1989. p. 35-40.
De Fiori SR. Atlas de Prótese Parcial Removível. 4a ed. São Paulo: Pancast; 1993. p.432-444.
De Fiori SR, Tamura MT, De Fiori MA, De Fiori AP. Estabilidade funcional para próteses removíveis dentomucosuportadas; uso de implantes. Rev Paul. Odontol. 2000;22(5):20-9.
De Fiori SR, De Fiori MA, De Fiori AP. Atlas de Prótese Parcial Removível – Princípios Biomecânicos, Bioprotético e de Oclusão.São Paulo: Santos; 2010. p.191-201.
Devlin H, Ferguson MW. Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local and systemic factors. Brit Dent J. 1991;101-4.
el Charkawi HG, el Wakad MT. Effect of splinting on load distribution of extracoronal attachment with distal extension prosthesis in vitro. J Prosthet Dent. 1996 Sep;76(3):315-20.
Faot F, Serrano PO, Rosa RSDA, Curry AADB, Garcia RCMR. Síndrome da Combinação: revisão da literatura. PCL. 2006;8(41):275-83.
Fenton AH. The decade of overdentures: 1970-1980. J Prosthet Dent. 1998 Jan;79(1):31-6.
Ferreira ABH. Novo Dicionário da língua portuguesa. 2a ed. São Paulo: Nova Fronteira; 1986.
Giffin KM. Solving the distal extension removable partial denture base movement dilemma: a clinical report. J Prosthet Dent. 1996 Oct;76(4):347-9.
Gil C, Todescan R. Prevalência de sensibilidade dolorosa à palpação na região da articulação temporomandibular (ATM) e desordens craniomandíbulares (DCM) entre pacientes desdentados unilaterais, portadores e não portadores de próteses parciais removíveis. Rev Odontol Univ São Paulo. 1995;9(3):161-8.
Gil C. Sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM) em pacientes desdentados parciais unilaterais: uma avaliação clínica por meio do índice de disfunção (ID). Rev Odontol Univ São Paulo. 1996;10(2)85-93.
Gil C, Todescan R. Relações entre sensibilidade muscular e distúrbios craniomandibulares em pacientes desdentados parciais unilaterais inferiores, com e sem próteses parciais removíveis. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997;11(1):25-34.
Goyatá FR, Duarte Júnior JA, Rodrigues CRT. Prevalência da Síndrome de Combinação em pacientes submetidos a tratamento Dentário no Centro de Especialidades Odontológicas (CEO). Int J Dent 2011;10(1):10-4.
Goodking RJ. The effects of removable partial dentures on abutment tooth mobility; A clinical study. J Prosthet Dent. 1973;30(2):146-9.
Haraldson T, Karlsson U, Carlsson GE. Bite force and oral function in complete denture wearers. J Oral Rehabil. 1979 Jan;6(1):41-8.
Haraldson T, Jemt T, Stålblad PA, Lekholm U. Oral function in subjects with overdentures supported by osseointegrated implants. Scand J Dent Res. 1988 Jun;96(3):235-42.
Ivanhoe JR, Plummer KD. Removable partial denture occlusion. Dent Clin North Am. 2004 Jul;48(3):667-83.
Hindels GW. Stress analysis in distal extension partial dentures. J Prosthet Dent. 1957;7(2):197-205.
Itoh H, Caputo AA, Wylie R, Berg T. Effects of periodontal support and fixed splinting on load transfer by removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1998 Apr;79(4):465-71.
Jacobs R, van Steenberghe D, Nys M, Naert I. Maxillary bone resorption in patients with mandibular implant-supported overdentures or fixed prostheses. J Prosthet Dent. 1993 Aug;70(2):135-40.
Kaufmann R, Friedli M, Hug S, Mericske-Stern R. Removable dentures with implant support in strategic positions followed for up to 8 years. Int J Prosthodont. 2009 May-Jun;22(3):233-41.
Kapur K, Shklar G. Effects of a power device for oral physiotherapy on the mucosa of the edentulous ridge. J Prosthet Dent. 1962;12(4):762-9.
Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent. 1972;27(2):140-50.
Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent. 2003;90(3):213-9.
Keltjens HM, Kayser AF, Hertel R, Battistuzzi PG. Distal extension removable partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(2):208-13.
Kotowicz WE, Fisher RL, Reed RA, Jaslow C. The combination clasp and the distal extension removable partial denture. Dent Clin North Am. 1973 Oct;17(4):651-60.
Kratochvil FJ. Influence of occlusal rest position and clasp design on movement of abutment teeth. J Prosthet Dent. 1963;13(1):114-24.
Kratochvil FJ, Thompson WD, Caputo AA. Photoelastic analysis of stress patterns on teeth and bone with attachment retainers for removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1981;46(1):21-7.
Krol AJ. Clasp design for extension-base removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1973;29(4):408-15.
Kuzmanovic DV, Payne AG, Purton DG. Distal implants to modify the Kennedy classification of a removable partial denture: a clinical report. J Prosthet Dent. 2004 Jul;92(1):8-11.
Kydd WL, Dutton DA, Smith DW. Lateral forces exerted on abutment teeth by partial dentures. J Am Dent Assoc. 1964 Jun;68:859-63.
Kydd WL, Daly CH. The biologic and mechanical effects of stress on oral mucosa. J Prosthet Dent. 1982 Mar;47(3):317-29.
Lacerda TSP. Comportamento biomecânico das estruturas de suporte e da prótese parcial removível apoiada sobre implante na região distal [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia; 1999.
Lechener SK, Mammen A. Combination syndrome in relation to osseointegrated implant-supported overdentures: a survey. J Prosthodont. 1996;9(1):58-64.
Lewis DW. Optimized therapy for the edentulous predicament: Cost-effectiveness considerations. J Prosthet Dent. 1998;79(1):93-9.
Marcacci S, Maekama LE, Lamping R, Santos AAR DOS, Maekama MY. Reabilitação oral com prótese toral Hibrida e prótese parcial removível: Alternativa para previsão da síndrome de Kelly. PCL. 2004;6(30):120-6.
Markov BA. Cytologic study of the effect of toothbrush physiotherapy on the mucosa of the edentulous ridge. J Prosthet Dent. 1967;18(2):122-5.
Maxfield JB, Nicholls JI, Smith DE. The measurement of forces transmitted to abutment teeth of removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1979 Feb;41(2):134-42.
Mericske-Stern R. Treatment outcomes with implant-supported overdentures: clinical considerations. J Prosthet Dent. 1998 Jan;79(1):66-73.
Miller EL, Grasso JE. Prótese parcial removível. São Paulo: Santos; 1990. p. 270-293.
Mitrani R, Brudvik JS, Phillips KM. Posterior implants for distal extension removable prostheses: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:353-9.
Müler B. Abnerhmbare partielle zahnprothesen. Urban & Schwarzenberg: Berlin; 1936. apud Rebossio AD. Protesis parcial removible. 3a ed. Buenos Aires: Mundi; 1963.
Nally JN. Methods of handling abutment teeth in class. I partial dentures. J Prosthet Dent. 1973;30(4):561-6.
Nogueira RP, Miraglia SS, Soares FAV. Considerações sobre síndrome da combinação (Kelly) na clínica odontológica reabilitadora. PCL. 2002;4(19):218-22.
Paiva H. Princípios de oclusão em prótese noções e conceitos básicos em oclusão, disfunção temporomandibular e dor orofacial. São Paulo: Santos; 2008. p.174-178.
Rebossio AD. Prótesis parcial removible. 3a ed. Buenos Aires: Mundi; 1963. p. 86-96 e 182-206.
Rocha EP. Prótese parcial removível de extremidade livre associada a um implante osseointegrado: estudo através do método doselementos finitos [tese]. Piracicaba: Universidade de Campinas. Faculdade de Odontologia; 2001.
Rugh JD, Smith BR. Mastigação em fundamentos de oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence; 1991. p. 173-182.
Saunders TR, Gillis RE Jr, Desjardins RP. The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: treatment considerations. J Prosthet Dent. 1979 Feb;41(2):124-8.
Schlumberger TL, Bowley JF, Maze GI. Intrusion phenomenon in combination tooth-implant restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent. 1998 Aug;80(2):199-203.
Schmitt A, Zarb GA. The notion of implant-supported overdentures. J Prosthet Dent. 1998 Jan;79(1):60-5.
Suhas Rao GK. Enigma of combination syndrome and its prosthodontics way of management: A case report. J Int Oral Health. 2011;3(2): 51.
Silva MAB, Cosani RLX, Oliveira GJPL, Reis JIL, Fontana LA, Reis JMSN. Associação entre implantes odontológicos e próteses parciais removíveis: revisão de literatura. Rev Sul-Brasileira Odontol. 2011;8(1):97-101.
Singer F. The insertion denture and its distal abutments. Quintessence Int Dent Dig. 1973; 4(7):49-53.
Souza V, Zaze CA. Prevalência da “Síndrome da Combinação” na clinica de prótese da Unipar. Arq Cienc Saúde Unipar. 2003;7(2):155-8.
Steffel VL. Relining removable partial dentures for fit and function. J Prosthet Dent. 1954;4(4):496-509.
Telles D. O. exame do paciente desdentado. Prótese total convencional e sobre Implantes. 2a ed. São Paulo: Santos; 2010. p. 29-34.
Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972;27(2):120-32.
Thompson WD, Kratochvil FJ, Caputo AA. Evaluation of photoelastic stress patterns produced by various designs of bilateral distal-extension removable partial dentures. J Prosthet Dent. 1977 Sep;38(3):261-73.
Tolstunov L. Management of biomechanical complication of implant-supported
restoration of a patient with combination syndrome: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;67(1):178-88.
Vianna ALSV, Flausino SJ, Lima JHF, Lima JBG, Oliveira JEC, Costa MM. Prótese overdenture com carregamento imediato dos implantes: Uma solução rápida para deficiências funcionais e estéticas. In: Anais do 2º Congresso Internacional de Odontologia da FOUFU. 32ª jornada odontológica da FOUFU - Universidade Federal de Uberlândia - Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós- Graduação, Diretoria de Pesquisa - Revista Horizonte Científico Volume 6 – Suplemento 1, Janeiro de 2012.
Wilson JH. Partial dentures - relining the saddle supported by the mucosa and alveolar bone. J Prosthet Dent. 1953;3(6):807-13.
Wyatt CCL. The effect of prosthodontic treatment on alveolar bone loss: A review of the literature. J Prosthet Dent. 1998;80(3):362-5.
Xie Q, Närhi TO, Nevalainen JM, Wolf J, Ainamo A. Oral status and prosthetic factors related to residual ridge resorption in elderly subjects. Acta Odontol Scand. 1997 Oct;55(5):306-13.
Zarb GA. Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent. 1982 May;47(5):472-8.
Zarb GA. Introduction to the halifax symposium "Towards Optimized Management of the Edentulous Predicament". J Prosthet Dent. 1998;79(1):3-4.
Zitzmann NU, Sendi P, Marinello CP. An economic evaluation of implant treatment in edentulous patients – preliminary results. Int J Prosthodont. 2005;18:20-7.
ANEXO A - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
[1] De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses da Faculdade São Leopoldo de Mandic de 2014, baseado no estilo Vancouver, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus
Autor
Veja mais
autor do livro: Atlas de Prótese Parcial Removível, Princípios biomecânicos, Bioprotéticos e de Oclusão
Vários trabalhos publicados no Brasil e exterior.
Membro da... Leia mais
Cursos Online em destaque
;){kind=link}
Você é dentista?
Crie seu perfil para interagir com Marco e mais 160 mil dentistas.
Envie seu comentário
Cadastre-se grátis e opine sobre este artigo.