Relaçao Entre Dtm e Ortodontia: Revisão de Literetura

Resumo

Pensava-se, há algum tempo, que a DisfunçãoTemporomandibular (DTM) era causada por qualquer desarmonia oclusal. Hoje, está claro que isto não é um fator determinante, mas contribuinte. Pessoas que possuem a oclusão perfeita, ainda podem sofrer com essa doença. A partir da década de 1980, os ortodontistas sofreram na justiça, processos de pacientes que os culpavam por isso. Neste trabalho, veremos que o estresse é um fator que é considerado principal e que até 75% da população pode vir a sofrer de alguma das formas de DTM, em alguma época da vida. Pode-se concluir, a partir deste estudo de revisão bibliográfica sobre a temática, que a Ortodontia continua com seu papel fundamental, corrigindo tudo o que lhe é possível, tanto ortopedicamente, quanto com aparatologia fixa, para impedir que desordens dentárias sejam somadas aos outros fatores desencadeantes.

Palavras-chave: ATM. Oclusão.

AbstractIt

Was thought for some time that the Temporomandibular disorder (TMD) was caused by any occlusal disharmony. Today, it is clear that this is not a determining factor, but taxpayer. People who have the perfect occlusion, can still suffer with this disease. From the 1980s, orthodontists suffered justice, patient processes that blamed them for it. In this work, we see that stress is a factor that is considered principal and up to 75% of the population may suffer from some forms of TMD, at some time in life. It can be concluded from this study literature review on the topic, that orthodontics continues its vital role in correcting all that is possible for him, both orthopedically, as with fixed orthodontic appliance to prevent dental disorders are added to the other triggering factors.

Keywords: ATM. Occlusion.

Introdução

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. É apontada como a principal causa de dor de origem não dental na região orofacial, incluindo a cabeça, face e estruturas relacionadas1.Em um passado recente, acreditava-se que a origem da DTM era basicamente a oclusão. Na década de 1980, foram movidos inúmeros processos contra ortodontistas, pois se acreditava que estes estavam desencadeando o processo de dor na ATM dos pacientes. Graças a isso, vários estudos começaram a ser feitos e artigos científicos foram publicados, contrariando essa teoria.Apesar de a DTM não apresentar etiologia definida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem da disfunção da ATM2.Profissionais que atribuem as desordens temporomandibulares primariamente às desarmonias estruturais desenvolvem frequentemente métodos irreversíveis de tratamento, incluindo equilíbrio oclusal, cirurgia e tratamento ortodôntico. Em contraste, aqueles que relacionam a dor e a disfunção temporomandibular às desordens funcionais, geralmente prescrevem tratamentos conservadores, como placas oclusais, exercícios, medicação antiinflamatória, entre outros3.

Revisão

Hoje está comprovado que a ATM existe desde o período neonatal, antecedendo ao surgimento dos primeiros dentes nas arcadas dentárias. Sabe-se, portanto, que a mandíbula é o único osso móvel do crânio, estando interligada à base deste por meio de uma dupla articulação e movimenta-se de forma sinérgica, o que é bem característico da ATM.4,5 Submetida à alteração, essa articulação poderá apresentar problemas durante o processo mastigatório, na fala e até mesmo no posicionamento da língua5.8Pode-se afirmar que todas as manobras do complexo oral, tais como: beijo, bocejo e o próprio ato de engolir, afetam diretamente e de forma muito frequente estas ações, resultando em fortes dores. A ATM pode apresentar as mesmas patologias que as outras articulações, tais como: anormalidades congênitas, trauma, anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intra-articular6, 7 .As diversas síndromes: de Costen, da articulação temporomandibular, da disfunção mandibular, da dor e disfunção miofacial, assim como as desordens e disfunções craniomandibulares, temporomandibulares, e temporomandibular podem ser utilizadas para explicar a dolorosa condição músculo-esquelética orofacial, a qual no Brasil se popularizou entre os profissionais da área de saúde, pacientes e leigos com a designação genérica de “disfunção de ATM”6.Analisando-se os subtipos de dor orofacial, conclui-se que as odontalgias e os distúrbios (DTM), apresentam-se de forma mais frequentes, sendo a (DTM) caracterizada por anormalidades, geralmente acompanhada por dor músculo-esquelética nos músculos mastigatórios, podendo ser esta dor contínua ou ocasional e breve durante o processo mastigatório. Está diretamente ligada ou associada a movimentos limitados da mandíbula e estalidos7.Uma correta oclusão dentária tem sua importância para a articulação, pois quando a oclusão é alterada, problemas intra e extra-articulares podem surgir de forma provisória ou permanente. Uma vez que interferências oclusais existam, estas levariam à distribuição desigual dos contatos ao longo do arco dental, gerando atividade assimétrica dos músculos da mastigação, que seriam transmitidas aos músculos reguladores do movimento mandibular8.Quando existe uma má oclusão, a DTM deveria então desaparecer quando esta fosse eliminada, sendo através de tratamento ortodôntico ou protético, e isso não acontece.Está perfeitamente claro que outros fatores estão envolvidos na etiologia das DTMs, como: trauma, fatores psicossocias (ansiedade ou estresse) e fatores fisiopatológicos (doenças sistêmicas).Alguns autores consideram que o principal agente causal das DTMs seja a hiperatividade muscular e/ou sobrecarga da ATM. Há uma série de fatores9contribuintes que podem predispor, iniciar e perpetuar as DTMs. Qualquer fator predisponente ou iniciante pode se tornar perpetuantes após o estabelecimento da DTM, mantendo ou complicando a doença e seu tratamento. A adaptabilidade do paciente determina o desenvolvimento ou não da DTM, pois a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro estabelecimento desta doença. Mesmo assim, a detecção e a eliminação ou o controle desses fatores são importantes para sua prevenção e tratamento. Os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos ou estruturais. Em relação ao sistêmico, foi encontrada maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência, num grupo de pacientes com DTM, quando comparado a um grupo de pacientes sem DTM. Entre os psicológicos incluem as características emocionais e de personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente às circunstâncias que o afetam, a depressão, ansiedade e outras alterações relacionadas como o estresse, não só predispõe as DTMs, como alteram a percepção e a tolerância aos sintomas9. Toledo et al.(2008) concluíram que a depressão pode ser considerada como um dos fatores etiológicos de DTM. Houve associação significante entre presença de DTM e grau de depressão10.Dentre os fatores estruturais estão os oclusais que, no passado, foram considerados como grandes responsáveis no desenvolvimento da DTM. Atualmente, considera-se oclusão apenas como um fator secundário para o desenvolvimento desta doença. Os sinais e sintomas da DTM geralmente intensificam-se entre a segunda e quarta década de vida.Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentem, ao menos, um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM1. Acomete principalmente o gênero feminino, podendo levar ao comprometimento de outras estruturas do sistema estomatognático, além das ATMs, apresentando como sinais e sintomas, dores na articulação e nos músculos mastigatórios, sons articulares (estalido, crepitação), cefaleia, limitação dos movimentos mandibulares, desgaste dental, otalgia, zumbidos, olhos lacrimejantes, entre outros9.10Ortodontia e DTMUma revisão dos estudos, a partir do final da década de 1990 sugere que a maloclusão desempenha um papel contribuinte para o desencadeamento das DTMs. Pullinger e Seligman afirmaram que, se por um lado, existe uma associação entre DTM e maloclusão, a importância do papel das alterações oclusais como fator etiológico não deve ser exagerada, como ocorreu no passado11.Foi concluída uma extensa revisão da literatura pertinente à relação entre ortodontia e DTM. Essa revisão compreendeu 91 artigos de 1966 a 1988, divididos em 55 artigos de opinião pessoal, 30 relatos de caso clínico e apenas seis artigos baseados em estudos com amostras. Devido à falta de confiabilidade nos resultados dos artigos de caso clínico e opinião pessoal, restaram apenas poucos artigos para se tentar elucidar se o tratamento ortodôntico causa cura ou não tem efeito nas DTMs. Os resultados dos estudos com amostras indicaram que o tratamento ortodôntico fixo durante a adolescência não influencia o risco de desenvolver DTM. Em relação aos tipos de aparelhos, os estudos longitudinais não mostraram diferenças na incidência de sinais e sintomas de DTM. Pacientes tratados sem extração e com ativador, quando comparados aos pacientes tratados com aparelhagem fixa e extração de quatro premolares, apresentavam índices similares de DTM12.Devido a tal controvérsia, pesquisadores estudaram sobre a relação Ortodontia - DTM e concluíram que o tratamento ortodôntico não aumentou nem diminuiu a incidência de sinais e sintomas da DTM13.Foram listadas sete conclusões que refutam essa possível associação: 1) sinais e sintomas de DTM ocorrem em pacientes saudáveis; 2) sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade, particularmente durante a adolescência; 3) tratamento ortodôntico executado durante a adolescência não aumenta ou diminui as chances de desenvolvimento de DTM posteriormente; 4) a extração de dentes como parte do tratamento ortodôntico não aumenta o risco de desenvolvimento de DTM; 5) não há risco elevado de DTM associado com nenhum tipo de mecanismo ortodôntico particular; 6) embora uma oclusão estável seja um objetivo razoável do tratamento ortodôntico, não alcançar uma oclusão ideal não resulta em sinais e sintomas de DTM; 7) não tem sido11demonstrado nenhum método de prevenção de DTM. Quando sinais e sintomas severos de DTM estão presentes, tratamentos simples podem aliviá-los, na maioria dos pacientes13.Não é possível comprovar a relação de causa e efeito entre oclusão dentária e disfunção na ATM sendo, portanto, também impossível comprovar a influência do tratamento ortodôntico como causa de DTM. É preciso atentar para outros fatores, sejam desencadeantes ou agravantes, inclusive os psicogênicos14.Ao examinar 381 pacientes, estudiosos concluíram que a oclusão dentária é responsável por apenas uma pequena parcela dos casos de DTM e também que os movimentos de deslizamento cêntrico entre máxima intercuspidação habitual (MIH) e posição de relação cêntrica (PRC) e o overjet acentuado foram os fatores oclusais investigados que mostraram maior probabilidade para o desenvolvimento de DTM intracapsular15.Já outros pesquisadores afirmam que certos procedimentos usados na mecânica ortodôntica podem provocar o aparecimento de problemas que levam a DTM, tais como: uso de elástico intermaxilar na correção de maloclusão Classe II, mentoneiras e alguns tipos de ancoragem extrabucal, tratamento com extrações de premolares e consequente retração de dentes anteriores, e o mais expressivo, que é o uso de forças pesadas e contínuas sobre os dentes e consequentemente sobre todo o sistema estomatognático, por um longo período de tempo16.Os ortodontistas procuram sempre finalizar o tratamento obedecendo a seis chaves da oclusão normal, contudo muitos se esquecem de proporcionar uma boa oclusão funcional ao paciente que será um dos fatores mais importantes, responsável pelo bom funcionamento do sistema estomatognático17.Afirma- se que os pacientes após realizarem o tratamento ortodôntico, apresentaram indícios desprezíveis de sintomatologia da DTM, não podendo este ser considerado causa direta desse distúrbio18, 19.Pesquisadores afirmam que, em virtude da possibilidade de as disfunções da ATM se originarem no início do crescimento craniofacial, há um elevado número de crianças que apresentam sinais e sintomas associados com distúrbios temporomandibulares20.12Num estudo longitudinal de coorte investigando o relacionamento entre tratamento ortodôntico e DTM concluíram que o tratamento ortodôntico não causa nem previne DTM e que participantes com história de tratamento ortodôntico não têm risco elevado de desenvolver DTM21.É importante o desenvolvimento de estudos controles para investigar a relação entre tratamento ortodôntico e DTM, visto que esta relação ainda está em debate22, 23.Há uma necessidade urgente de ensaios clínicos de alta qualidade na prática ortodôntica aplicada a DTM24, 25.Assim, propõe-se neste trabalho, por meio de revisão de literatura, é avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a ATM, e identificar qual a sua relação com o aparecimento e tratamento das DTMs.

Conclusão

Vários estudos presentes na literatura apresentam falhas em seus desenhos e metodologias, além de uma heterogeneidade de resultados, o que reduz o poder de evidência científica gerada.Nesta revisão, os argumentos foram insuficientes para afirmar que o tratamento ortodôntico fosse capaz de tratar ou causar DTMs. Assim, é necessário que o ortodontista tenha maior atenção desde o exame inicial, buscando relacionar fatores locais e sistêmicos que possam acometer as ATMs. Caso haja sinais, a DTM deve ser tratada antes da ortodontia. Se estes sinais se apresentarem durante, é hora de interromper e, muitas vezes, fazer uso de placas miorrelaxantes. Se o problema persistir, uma equipe multidisciplinar é bem vinda e o encaminhamento para um psicólogo indispensável, já que uma das causas mais prováveis é o estresse.Está clara a necessidade da realização de novos estudos longitudinais, randomizados e intervencionistas, com critérios diagnósticos padronizados, para que se determinem associações causais mais precisas.