Manejo de Dentes Impactados

Manejo de Dentes Impactados

Management Of Impacted Teeth

Esmeraldo Soares dos Reis Neto*

Paloma Dias da Silva Telles**

Resumo

A impactação dentária refere-se ao fracasso de um dente emergir no arco dental devido à deficiência de espaço ou pela presença de uma barreira em seu caminho de erupção. A sua etiologia é variada e a sua prevalência, bastante significativa, é de aproximadamente dezoito por cento. No entanto, os autores mostram que o clínico deve sempre atentar para o seu aproveitamento por movimentação ortodôntica. Caso não seja possível, a exodontia da unidade impactada ou a sua proservação clínica e radiográfica se constituem em alternativas de tratamento.

Unitermos:  Retenção, Impactação.

Abstract

The dental impactação mentions the failure to it of a tooth to emerge in the dental arc due to deficiency of space or for the presence of a barrier in its way of eruption. Its etiology is varied and its prevalence, sufficiently significant, is of approximately eighteen percent. However, the authors show that the clinician must always attempt against for its exploitation for orthodontic movement. In case that it is not possible, the surgical removal of the impacted unit or its clinical and radiographic observation constitutes in treatment alternatives.

INTRODUÇÃO

Um dente impactado é aquele que não consegue irromper, dentro do tempo esperado, até a sua posição normal na arcada22. Segundo SHAFER30, dentes impactados são aqueles impedidos de erupcionar por alguma barreira física. Existem na literatura diversos termos para se denominar a falta de erupção dos dentes, os mais comuns são: dente mal posicionado, dente não erupcionado, dente retido, dente não irrompido12.

A etiologia da ausência ou retardo da erupção dental é bastante variada, sendo a falta de espaço no arco dentário a mais freqüente11,27,13, tanto assim que os últimos dentes a irromper são os mais acometidos. Outros fatores locais como: dentes muito volumosos, resistência demasiada oferecida pelo tecido ósseo, densidade ou inflamação da fibromucosa, permanência prolongada ou perda precoce de dentes decíduos; ou fatores gerais como: hereditariedade, doenças sistêmicas e síndromes se caracterizam como causas para impactação dental11,20,12. Segundo MOREIRA-NETO18, odontomas, cistos dentígeros, reabsorções radiculares de dentes contíguos, supuração associada ou não à “dens in dente” e dente supranumerário são alterações patológicas que, em ordem decrescente, estão associados a impactação de caninos.

A freqüência de impactação dentária, segundo alguns autores, em humanos, é de aproximadamente 18%15,27,5,28,31. Para ALONSO VERRY3, em três mil pacientes analisados, 8,16% apresentavam dentes impactados; os dentes mais acometidos, em ordem decrescente, eram: terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores, supranumerários, segundos pré-molares inferiores, incisivos centrais superiores, segundos pré -molares superiores, caninos inferiores, primeiros pré-molares inferiores, primeiros pré-molares superiores, segundo molares inferiores, primeiros molares inferiores, incisivos laterais superiores e incisivos laterais inferiores.

Os transtornos observados em impactações dentárias estão relacionados a alterações no alinhamento das arcadas, na integridade de estruturas vizinhas e na estabilidade das próteses; além de alterações nervosas, infecciosas e odontogênicas20. Alguns autores indicam a exodontia de todos os dentes impactados tão logo tenha sido feito seu diagnóstico22. Porém, a presença de uma impactação dentária nem sempre indica uma exodontia como solução. Em alguns casos, pode-se resolver esse problema através de tratamentos “cirúrgico-ortodônticos”, especialmente de incisivos e caninos superiores, caracterizando-se em soluções terapêuticas mais viáveis19,37.

REVISÃO DE LITERATURA

Para CRAWFORD6, caninos impactados em uma criança, particularmente na maxila, caracteriza-se como uma preocupação tanto funcional quanto estética para o paciente e, conseqüentemente, seus pais. Ao informar às partes envolvidas (paciente e seus pais) que os caninos permanentes estão impactados, é desnecessário dizer, que este fato é um dilema para os pais e um desafio para os dentistas. 

SINHA33 diz que o manejo de dentes impactados exige planejamento cuidadoso por muitas razões: condições periodontais (fornecendo tecido gengival adequado em torno dos dentes), espaço adicional no arco superior (caninos permanentes são maiores que os decíduos) e a obstrução anatômica podem envolver a fabricação de  aparelhos auxiliares durante o processo de tração.

Para SANTOS-PINTO et al.29, a técnica de exposição cirúrgica do dente com colagem de um botão ortodôntico ao esmalte e reposicionamento do retalho em sua posição original mostrou melhores resultados, tanto do ponto de vista periodontal quanto estético.

PROFFIT24 relata que o prognóstico para a tração ortodôntica e reposição de um dente impactado com processo alveolar em um tratamento depende da posição e angulação do dente impactado, da duração do tratamento, da idade do paciente, do grau de cooperação do paciente, da avaliação do espaço na arcada e da presença de gengiva inserida.

D’AMICO7 cita que o movimento ortodôntico de caninos impactados envolve tecidos circundantes, como osso e tecido gengival. A guia de oclusão pode ser  afetada pela  posição diferente do canino. E eventuais reabsorções radiculares de incisivos apresentam-se como um risco  em longo prazo.

VIEIRA et. al37 dizem que o tracionamento de dentes impactados é um tratamento que pode ser realizado com sucesso, mesmo com auxílio de um aparelho ortodôntico removível, desde que bem planejado e diagnosticado através de atuação multidisciplinar.

WILSON38 ressalta que é necessário considerar em cada situação, que o dente a ser tracionado pode não se movimentar para dentro do arco, ser fraturado ou desvitalizado.

BONETTI et al.4 mostram, em um paciente de vinte e dois anos de idade, que a distalização dos terceiros molares permitiu a erupção/extrusão passiva dos segundos molares impactados até o correto alinhamento oclusal no arco inferior, acompanhado de elevação coronal do osso alveolar e correção dos defeitos ósseos nas distais dos primeiros molares mandibulares.

Segundo MAZZOCCHI17, a erupção ortodôntica forçada de caninos impactados depende de um gancho ortodôntico de tração bem aderido à superfície de esmalte. Transbond MIP primer (3M Unitek)  pode ser considerado um efetivo  sistema de adesão. Ele pode ser usado tanto em campo seco como em campo molhado, ou saliva contaminada, e um “bracket” pode ser simplesmente colado em pequenas superfícies expostas.  

Para NOGUEIRA et al.19, o tratamento a ser instituído dependerá dos transtornos ocasionados pela impactação. Via de regra a exodontia do elemento dentário está indicada, desde que não seja possível o aproveitamento ortodôntico. Quando se optar pela manutenção do dente impactado assintomático, é importante que se promova a proservação, tanto clínica quanto radiográfica, do caso.

FRANK10 recomenda que depois do diagnóstico da impactação dentária e a decisão de não intervir ser feita, observações periódicas devem ser feitas para eliminar possíveis processos patológicos. Durante o tempo de observação, os dentistas devem realizar exames clínicos e radiográficos, aproximadamente, a cada dezoito a vinte e quatro meses.

De acordo com VANARSDALL36, se a decisão de intervir é feita, o tratamento deve ser o mínimo necessário para facilitar a erupção natural (o tipo mais fisiológico de movimentação dentária), permitindo o desenvolvimento septal normal e favorecendo um nível de inserção clínica de gengiva marginal adequado. 

SHAPIRA32 relata que dentes impactados podem migrar dentro do osso basal e não serem descobertos num exame radiográfico periapical de rotina, pois, aa unidade impactada está freqüentemente horizontalizada sob os ápices dos dentes permanentes. Portanto, é imperativo que se realizem exames radiográficos panorâmicos e/ou oclusais para se diagnosticá-los.

Para REBELLATO et. al25, se o diagnóstico de impactação for feito mais cedo, é possível que o dente seja colocado ortodonticamente em uma posição melhor no arco. Porém, um dente severamente impactado aumenta a dificuldade de removê-lo em um único pedaço. Contudo, o sucesso do tratamento depende do estágio de desenvolvimento do dente, sendo maior em dentes que não completaram a formação do ápice radicular.

Segundo FERREIRA et al9, uma vez decidido que o dente impactado deva ser removido, o ideal é que se promova odontossecção. O dente impactado pode e deve ser cortado em detrimento do osso do paciente, a não ser que se queira transplantá-lo.

PADILHA et. al21, na descrição de um caso clinico, diz que ao ser preconizada a odontossecção intermediária, o principio de preservação do tecido ósseo pode ser alcançado através da manutenção da continuidade óssea para a perfeita recuperação estética e funcional nas regiões atingidas.   

Segundo ALMEIDA2, o tratamento cirúrgico conservador de um dente retido visa a  exposição cirúrgica da sua coroa na expectativa de sua erupção. Quando há previsão de que a erupção livre não aconteça, a tração ortodôntica para movimentação do dente que será necessária.

PRABHU e MUNSHI23 dizem que a remoção de uma barreira como um dente supranumerário e reposição cirúrgica do incisivo central com danos mínimos as células do ligamento periodontal aderidas ao osso permitiu o tratamento bem sucedido sem ocorrer a desvitalização da unidade até três anos e meio de acompanhamento radiográfico.

Segundo RUBIN et. al26, em um pré-molar inferior impactado por um cisto inflamatório, a enucleação cirúrgica associada a tração ortodôntica permitiu o posicionamento correto da unidade dentária no arco dental.

Para UEMATSU et. al35, os fatores usados para determinar se o alinhamento de unidade impactada será bem sucedido são os seguintes: a posição e a direção do dente impactado, o grau de desenvolvimento de sua raiz, o grau de dilacerações radiculares e a presença de espaço na arcada para o dente impactado.

KRUGER et. al14 propõe que na ausência de outras indicações para remoção,  a presença de um terceiro molar impactado aos dezoito anos de idade não é suficiente para a remoção profilática desta unidade dentária, pois, um número significante de terceiros molares erupcionam completamente até os vinte e seis anos de idade.

LORENZ16 adverte que as complicações associadas com a reposição ortodôntica de um dente impactado são ausência ou nível inadequado de gengiva inserida, redução da profundidade sulcular, recessão gengival, gengivite, anquilose, desvitalização, atresia pulpar, reabsorção radicular externa, injúria ao periodonto adjacente, perda de osso marginal e extração do dente impactado e ou um dente adjacente.

Segundo DI SALVO8, os fatores a serem avaliados antes de um dente impactado ser extraído são: a idade do paciente, status do dente adjacente (periodontal, endodôntico, cirúrgico, forma anatômica, reabsorção), status do dente impactado, relação oclusal e o comprimento do arco.

ALLING e CATONE1 relatam que as complicações que são associadas com a remoção cirúrgica da unidade impactada são: comprometimento periodontal dos dentes adjacentes, fratura de raiz, dano ao dente adjacente, neuropatias, envolvimento com o seio maxilar e defeitos ósseos.

DISCUSSÃO

Segundo SANTOS-PINTO29, a técnica de exposição cirúrgica do dente impactado e posterior tracionamento com colagem de um botão ortodôntico mostra melhores resultados tanto do ponto de vista estético quanto periodontal. Por outro lado, VIEIRA37 relata que o tracionamento pode ser efetuado com sucesso com o auxilio de aparelhos ortodônticos removíveis bem planejados.                                                                                               

VANARSDALL36 diz que o tratamento deve ser realizado com o mínimo possível de trauma. Apenas o necessário para uma erupção mais fisiológica, a fim de que ocorra desenvolvimento ósseo e de tecidos moles em torno da unidade dentária. Porém, DI SALVO8 mostra que a reposição cirúrgica da unidade impactada (um incisivo central) foi possível com danos mínimos às células do ligamento periodontal, sem ocorrer a desvitalização da unidade.

KRUGER et. al.14 citam que a presença de um terceiro molar impactado aos dezoito anos de idade não indica a sua remoção profilática, já que estas unidades podem erupcionar até os vinte e seis anos de idade. Entretanto FRANK10 recomenda que depois do diagnóstico da impactação dentária e da decisão de não intervir ser feita, observações periódicas devem ser feitas para eliminar possíveis processos patológicos. Além disso, SHAPIRA32 descreve que dentes impactados podem migrar dentro do osso basal e que exames radiográficos panorâmico e oclusal devem ser realizados para se diagnosticá-los.

CONCLUSÃO

1 - Ao se deparar frente a dentes impactados, o profissional deve sempre atentar para possibilidade do aproveitamento através de tratamento cirúrgico-ortodôntico destas unidades.

2 – Caso não seja possível o alinhamento oclusal da unidade impactada, a exodontia estará indicada para posterior reabilitação protética.

3 – Caso a opção seja a manutenção do dente impactado, é necessário que se faça proservação clínica e radiográfica do caso.

* Cirurgião-dentista graduado pela Fundação Baiana para Desenvolvimento das Ciências – FBDC.

** Doutora em Odontopediatria – USP, Mestre em Odontopediatria – USP, Professora da Disciplina de Odontopediatria na FBDC e na UFBA.