Fatores Considerados Importantes na Indicação do Tratamento Cirúrgico-Ortodôntico da Má Oclusão Classe Ii de Angle

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo, através de revisão de literatura, discutir os principais aspectos ligados à indicação da cirurgia ortognática como possibilidade de tratamento da má oclusão Classe II de Angle, em pacientes adultos com deformidades dentofaciais Padrão II. Foram avaliados os recursos de diagnóstico e planejamento, as características dentárias e faciais e os fatores considerados de extrema importância na indicação da cirurgia ortognática como opção de tratamento. Conclui-se que a estética facial e a queixa principal do paciente são as questões primordiais, determinantes para indicações do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico. A análise facial é o exame de eleição mais apropriado para definir o tipo de tratamento a ser realizado. O tratamento compensatório é uma alternativa útil, principalmente quando comparado aos custos, riscos e tempo de um tratamento cirúrgico, porém quando uma grave discrepância esquelética estiver associada à má oclusão, uma abordagem combinada entre a cirurgia ortognática e a ortodontia é a opção de tratamento que irá resultar nos melhores resultados estéticos e funcionais para o paciente.

Palavras-chave: Ortodontia – Cirurgia ortognática – Deformidade dentofacial – Má oclusão Classe II

FATORES CONSIDERADOS IMPORTANTES NA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO-ORTODÔNTICO DA MÁ OCLUSÃO CLASSE II DE ANGLE.

ECCHER, B.S., 2010. Monografia apresentada a Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortodontia.

Orientador: Prof. Neila Smanio.

1- INTRODUÇÃO

Angle (1899) propôs a classificação das más oclusões e definiu que a má oclusão de Classe II consiste em um retroposicionamento da mandíbula em relação à maxila, em que todos os dentes inferiores ocluem distalmente, provocando uma acentuada desarmonia na região dos incisivos e nas linhas faciais. As deformidades dentofaciais estão relacionadas com desvios da normalidade da relação dentária e das proporções faciais. Os pacientes portadores dessas deformidades quase sempre apresentam uma grave má oclusão Proffit et. al. (2005). A má oclusão Classe II de Angle é caracterizada por uma discrepância dentária ântero-posterior que, quando associada a uma desarmonia esquelética, pode levar a um comprometimento da estética facial, muitas vezes causando conseqüências psicossociais Freitas (2009). Mais recentemente, Capelozza Filho (2004) sugeriu que as más oclusões deveriam ser reconhecidas como doenças, e que a relação oclusal seria apenas um sinal que as caracterizam. Classificou os pacientes em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta, levando em consideração a análise morfológica da face. Descreveu as características dentárias e faciais de cada um dos Padrões e denominou os pacientes Padrão II aqueles que apresentavam más oclusões resultantes do degrau distal aumentado entre maxila e mandíbula. As más oclusões de Classe II representam um tipo de alteração oclusal de alta incidência na população. Estudos realizados no Brasil encontraram porcentagens de 48% em crianças e 42% em adultos, sendo, portanto, uma parcela significante dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico Silva Filho et. al. (1990).

Em pacientes que ainda estão em fase de crescimento, o tratamento ortopédico auxilia corrigindo a discrepância maxilo-mandibular e diminuindo as alterações dentárias causadas pela Classe II.  Entretanto, nos últimos anos, é considerável o aumento de interesse de pacientes adultos nos resultados estéticos que podem ser obtidos através dos vários tipos de tratamentos ortodônticos Shell et. al. (2003), e nesses casos com o crescimento finalizado, dois tipos de tratamentos estarão indicados: tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico ou compensação dentária. A opção depende da gravidade da má oclusão e da queixa principal do paciente Capelozza Filho (2004).

O tratamento ortodôntico compensatório corrige apinhamentos, colocando os dentes em uma posição adequada, quando a relação maxilomandibular estiver correta, ou camufla as discrepâncias ósseas, minimizando os sinais faciais e dentários deste tipo de má oclusão.  Entretanto, nos casos onde houver discrepâncias no posicionamento ou dimensões ósseas, há limites para o movimento ortodôntico dos dentes, por esta razão esses limites devem ser extremamente relevantes na indicação do tratamento ortodôntico compensatório, ou na reposição da mandíbula e dos maxilares (cirurgia ortognática), para o êxito do tratamento Proffit et. al. (2005).

Quando a má oclusão está associada com uma severa discrepância esquelética, o tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico é o mais indicado para se obter os melhores resultados para o paciente Janson et. al. (2009).

Não está claramente definida uma linha divisória que diferencie a necessidade de indicação cirúrgica de um caso, daquele tratável com compensação dentária. Os principais fatores para a decisão pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico em ambos os gêneros, masculino e feminino, são os anseios de melhora estética. Além disto, é comum também à maioria dos pacientes, anseios de melhoras funcionais paralelamente ao anseio estético Ambrizzi et. al. (2007). 

O presente trabalho pretende fornecer informações, através de revisão de literatura, que ajudem o ortodontista decidir quais casos apresentarão melhores resultados com a indicação da cirurgia ortognática como forma de tratamento da má-oclusão de Classe II, em pacientes adultos.

2- PROPOSIÇÃO

Este trabalho tem como objetivo discutir, através de revisão de literatura, os principais aspectos ligados à indicação da cirurgia ortognática como possibilidade de tratamento da má oclusão Classe II de Angle, em pacientes adultos com deformidades dentofaciais.

3- REVISÃO DE LITERATURA

3.1 - Diagnóstico

Angle (1899) em seu clássico trabalho propôs a classificação das más oclusões, pois, em sua opinião o termo “irregularidades dos dentes”, que era normalmente aplicada para expressar dentes tortos ou dispostos de maneira irregular, não expressava corretamente o significado pleno dessas deformidades. Examinando cuidadosamente os indivíduos, foi visto que não pode haver nenhuma irregularidade dos dentes se eles estão em uma oclusão perfeita, mas que todos devem ser regulares e uniformes, cada um contribuindo para apoiar aos outros, e tudo em perfeita harmonia. Não somente estes, mas as mandíbulas, os músculos da mastigação, os lábios, e mesmo as linhas faciais, provavelmente, irão estar na melhor harmonia com o tipo facial peculiar do indivíduo. Afirmou que o correto diagnóstico nos casos de más oclusões depende da familiarização com as condições de normalidade das linhas faciais e oclusões normais ou ideais, devendo considerar, primeiramente, a relação mesio-distal das arcadas dentárias; e em segundo, o posicionamento individual dos dentes. O autor definiu que a má oclusão de Classe II consiste em um retroposicionamento da mandíbula em relação à maxila, em que todos os dentes inferiores ocluem distalmente, provocando uma acentuada desarmonia na região dos incisivos e nas linhas faciais.

Tweed (1944) apud Reis (2008) reavaliou seus casos tratados até então, seguindo o princípio proposto por Angle, de que a melhor harmonia facial seria obtida alinhando todos os dentes em oclusão correta e forma do arco ideal. O autor observou que, apenas 20% apresentavam a correlação harmonia facial e oclusão adequada, e que essa desarmonia era proporcional à inclinação vestibular exagerada dos incisivos inferiores. Concluiu que para obtenção do equilíbrio entre oclusão normal e harmonia facial, estaria indicada a extração de dentes onde houvesse discrepância entre dentes e osso basal, contrariando as filosofias de tratamento até então.

Avaliando a hereditariedade da estética facial Peck et. al. (1970), revisaram a história das culturas egípcia, grega e romana, até os dias atuais. Realizaram a análise facial e cefalométrica de 52 indivíduos (49 mulheres e 3 homens) de origens étnicas diferentes, na sua maioria modelos, artistas e vencedores de concurso de beleza, reconhecidos por possuírem uma boa estética facial. Concluíram que o público preferiu um perfil facial mais protruso não coincidindo com os padrões de normalidade cefalométrica, e não concordaram que estes números sejam a essência do diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico.

Arnett et. al. (1993) apresentaram uma análise facial, organizada e abrangente, composta por dezenove principais traços faciais, empregada tanto no diagnóstico ortodôntico como no planejamento de casos cirúrgicos, em que o paciente deve ser examinado na Posição Natural da Cabeça (PNC), com os côndilos posicionados na fossa articular (Relação Cêntrica) e com os lábios relaxados, sendo realizada nas vistas frontal e de perfil. Ao examinar o paciente desta forma, podem ser registradas as características faciais e esqueléticas, de forma que as alterações obtidas com o tratamento ortodôntico-cirúrgico devem reverter os traços faciais negativos e manter as características positivas. Os autores relataram que o tratamento não deve ter como base a análise de modelo ou normas cefalométricas, sem o exame da face.

 Suguino et. al. (1996) perceberam a necessidade de se estudar a identificação dos fatores que resultam na beleza e harmonia entre os diferentes elementos faciais. Relataram que o exame facial pela vista frontal e de perfil deve ser rotina, após o exame clínico, e representa a chave para o diagnóstico. A avaliação do tecido mole é essencial para a percepção das características estéticas do paciente e esta avaliação é subjetiva. Os autores propuseram que, em uma visão frontal, seja examinada a simetria bilateral, proporções de tamanho das estruturas laterais à linha mediana e a proporcionalidade vertical. E na avaliação do perfil, sugeriram 09 medidas para serem avaliadas: ângulo do contorno facial, convexidade do perfil, espessura dos lábios superior e inferior, ângulo naso-labial, contorno do sulco mandibular, projeção nasal, linha queixo-pescoço, linha subnasal-pogônio. Os autores concluíram que a busca pelo equilíbrio facial recebeu maior destaque com o avanço e a popularidade dos procedimentos cirúrgicos-ortognáticos e, que nesses casos o julgamento estético clínico tem se mostrado muito mais válido no planejamento do que as análises cefalométricas. 

Proffit (2000) relatou que, o paradigma de Angle foi substituído pelo paradigma do tecido mole. E que o grande desafio da ortodontia no século XXI é determinar o diagnóstico e plano de tratamento que estabeleça adequada estética facial. Este autor observou que, ao final do tratamento, a aparência facial que é julgada pelos leigos, e a principal motivação que leva o paciente a realizar o tratamento ortodôntico, que é a estética facial adequada, nem sempre é conseguida com a correção dos dentes.

Capelozza (2004) sugeriu que as más oclusões deveriam ser reconhecidas como doenças, e que a relação oclusal seria apenas um sinal que as caracterizam. Classificou os pacientes em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta, levando em consideração a análise morfológica da face. Descreveu as características dentárias e faciais de cada um dos Padrões e denominou pacientes Padrão II aqueles que apresentavam más oclusões resultantes do degrau distal aumentado entre maxila e mandíbula. Estariam inclusos nesse Padrão os portadores de deficiência mandibular ou protusão maxilar, independente da relação molar. Citou que a grande particularidade dessa doença é o padrão de crescimento sagital inadequado, e, consequentemente, um erro na relação maxilomandibular nesse plano. O diagnóstico depende primariamente da relação das bases esqueléticas e é normalmente determinado pela avaliação morfológica do perfil que geralmente se apresenta muito convexo, com boa projeção zigomática, linha de implantação do nariz oblíqua se houver protusão maxilar. O ângulo nasolabial será bom se os dentes superiores e a maxila estiverem bem posicionados. Nesses casos o erro sagital seria determinado pela deficiência mandibular.  Caso contrário, por conta de uma protusão maxilar e inclinação acentuada dos incisivos superiores o ângulo nasolabial pode se encontrar fechado.  Quando a causa do Padrão II for a mandíbula deficiente, a altura facial inferior encontra-se normal ou diminuída, a linha de queixo-pescoço curta e o ângulo da linha do queixo com o pescoço aberta. Na análise frontal observa-se a altura do terço inferior normal ou reduzida, lábio superior hipotônico e a aparência normal do mento.  Os erros dentários que existirem serão consequências, podendo ser entendidos como sinais e sintomas. A relação oclusal frequente é a Classe II, podendo haver situações em que será de Classe I, e mais raramente Classe III. Os incisivos superiores tendendo à verticalização, ausência de rotação mesial dos molares superiores, incisivos inferiores inclinados para vestibular e a atresia do arco superior, são sinais dentários comumente encontrados em pacientes Padrão II.

Reis et. al. (2006) relataram que após a inclusão da Análise Facial Subjetiva como mais um instrumento de diagnóstico, a comunicação entre paciente e os profissionais foi facilitada, e que a classificação estética do paciente oferece um parâmetro pelo qual os leigos com os quais ele convive irão avaliar os resultados obtidos com o tratamento. Concluíram que essa classificação pode, muitas vezes, definir se um tratamento ortodôntico tem indicação cirúrgica, nos casos em que um tratamento compensatório não seria capaz de promover uma melhora na estética facial do paciente.

Ambrizzi et. al. (2007) avaliaram as queixas relatas como sendo fatores motivadores na procura do tratamento ortodôntico-cirúrgico, por pacientes portadores de deformidades dentofaciais. Foram avaliados 130 pacientes com um período pós-operatório mínimo de 6 meses e idade média de 30,9 anos. Os tipos de deformidades foram classificadas, de acordo com suas características de perfil facial, por meio de análise das telerradiografias e das fotografias. As queixas foram colhidas por meio de questionários e divididas em dois grupos: queixa principal e queixas secundárias. Os autores observaram que existiu uma predominância no gênero feminino, na razão de 2:1. Na maioria das vezes, o tipo de deformidade requeria tratamento somente na mandíbula ou somente na maxila. A deformidade predominante no gênero feminino foi o perfil convexo (46%), e no gênero masculino houve predominância do perfil côncavo (48,8%). As queixas principais evidenciaram que os anseios de melhora estética foram predominantes em ambos os gêneros, queixas de melhoras funcionais foram apresentadas paralelamente ao anseio estético e queixas de dor orofacial foram a segunda queixa mais relatada pelos pacientes.

Macedo et. al. (2008) relataram que para proceder a análise facial, como recurso de diagnóstico e planejamento ortodôntico, é necessário que o ortodontista tenha por base os parâmetros estéticos estabelecidos pela sociedade. Os requisitos básicos que irão auxiliar o diagnóstico são: o exame clínico detalhado; fotografias faciais frontais em repouso e sorrindo, em perfil sorrindo e em repouso; tomografia volumétrica; Cone-Beam; e traçados fotométricos sobre as fotografias em repousa e sorrindo frontais e em perfil. A análise poderá avaliar diversos aspectos, como tipo facial, projeção nasal, ângulo nasolabial, protusão e espessura dos lábios, proeminência mentoniana, projeção dos malares, comprimento da linha queixo-pescoço, altura do terço inferior e suas relações de proporção com os demais terços faciais, simetria facial, selamento labial, tônus da musculatura labial e mentoniana, relação das linhas médias dos arcos dentários com o plano sagital mediano, entre outros. Os autores sugerem que a análise facial é determinante para indicações de cirurgias ortognáticas, nos casos de discrepância esquelética maxilomandibular moderada ou considerada borderline e afirmam que de fato, conhecer as principais queixas e motivações do paciente é a questão primordial para analisar seu grau de satisfação com a aparência e com o sorriso.

Simonetti et. al. (2008) realizaram uma coleta de dados disponíveis na literatura, com o objetivo de permitir reconhecer e diferenciar as características dos pacientes portadores de deficiência mandibular que têm indicação para tratamento ortodôntico compensatório, daqueles pacientes que apenas teriam bons resultados com um tratamento ortodôntico-cirúrgico. Os autores concluíram que grande parte das pesquisas consultadas utiliza recursos da análise facial, cefalometria e a oclusão para delimitar onde é possível tratar por compensação e onde somente um tratamento cirúrgico seria satisfatório, e que a análise facial é o exame de eleição mais apropriado para definir o tipo de tratamento a ser realizado. A avaliação da queixa do paciente e sua susceptibilidade psicológica para se submeter ao tratamento cirúrgico se tornam relevante à decisão sobre o tipo de tratamento. Além disso, os autores relataram alguns parâmetros que são úteis para determinar os casos em que o tratamento compensatório se torna inviável, como: trespasse horizontal maior que 10 mm; altura facial maior que 125 mm; comprimento mandíbula menor que 70 mm e retrusão do pogônio maior que 18 mm em relação à linha nasioperpendicular. Já o tratamento compensatório foi indicado quando a distoclusão de no máximo uma cúspide, altura facial normal ou curta e periodonto de sustentação saudável, estiverem presentes.

Reis (2008) avaliou os parâmetros morfológicos, faciais e dentários que devem ser utilizados como referência para indicação do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com deformidades dentofaciais Padrão II. Selecionou 40 pacientes, com crescimento finalizado, com ângulo da convexidade maior que 12º e exposição gengival ao sorrir maior ou igual a 3 mm. Foram obtidas as documentações com fotografias, modelos de gesso e telerradiografias do perfil facial de todos estes pacientes e enviadas para 30 professores de curso de Pós-graduação em Ortodontia. Foi solicitado aos avaliadores que determinassem a classificação da estética facial (agradável, aceitável e desagradável), a melhor opção de tratamento (ortodôntico-compensatório, ortodôntico-cirúrgico, nenhum tratamento) e quais fatores, relacionados ao diagnóstico ortodôntico, que eles consideravam de extrema, moderada ou pequena/nenhuma importância, na indicação da cirurgia ortognática como opção de tratamento.  Concluiu-se que os fatores considerados de extrema importância, em ordem decrescente, foram: estética facial, assimetria facial, convexidade do perfil facial, proporção entre os terços médio e inferior, comprimento da linha queixo-pescoço, idade, exposição gengival ao sorrir, projeção anterior do mento, exposição dos incisivos em repouso e sobressaliência. O autor propôs uma equação matemática, que inclui a estética facial, sobressaliência e o ângulo da convexidade facial total, como uma ferramenta auxiliar para prever a porcentagem de indicação e auxiliar na decisão da cirurgia ortognática como opção de tratamento em pacientes com deformidades dentofaciais Padrão II.

Almeida et. al. (2010) avaliaram, em função da necessidade do ortodontista e do cirurgião bucomaxilofacial em obter dados que os auxiliem na avaliação dos elementos que compõem a estética facial, a influência do posicionamento sagital da mandíbula na determinação da atratividade facial. Foram tomadas fotografias faciais de perfil de um homem negro e um branco, assim como de uma mulher negra e uma branca. Essas fotos foram manipuladas no computador, a fim de produzir, a partir da face original, um perfil reto, três simulando discrepâncias mandibulares por retrusão e três por protusão. As 28 fotografias foram entregues para serem avaliadas por ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofacial, artistas plásticos e leigos. Os resultados obtidos demonstraram que houve concordância entre as opiniões dos quatro grupos de avaliadores na escolha do perfil mais atrativo, tanto para negros quanto para brancos, independente do gênero. Para as faces masculinas, o perfil reto e a face levemente côncava foram os mais atrativos, já as faces femininas que foram consideradas mais atrativas possuíam o perfil reto.

 3.2 – Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico

Silva Filho et. al. (1989) relataram que na população brasileira, em geral prevalece a má oclusão Classe I, esta corresponde a 55% da população. Para a Classe II foram encontradas porcentagens de 48% em crianças e 42% em adultos, sendo, portanto, uma parcela significante dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico.  

Proffit et. al. (1990) relataram que a má oclusão com maior incidência na população seria a Classe II, e que desses pacientes 5% necessitariam de cirurgia ortognática como forma de tratamento, sendo a grande maioria tratada compensatoriamente. Dos casos cirúrgicos, 70% envolveriam avanço mandibular, 10% recuo da maxila e 20% uma combinação de ambos estaria indicado.

Proffit et. al. (1992) sugeriram limites a partir dos quais os pacientes com má oclusão de Classe II deveriam ser tratados cirurgicamente: nos casos em que a quantidade de movimentação dentária seria inviável para compensar através de um tratamento ortodôntico compensatório, e os resultados estéticos obtidos com esse tratamento seriam inaceitáveis. As características que classificaram esses pacientes foram: sobressaliência maior que 10 mm, altura facial (AFAI) maior que 125 mm, distância entre pogônio e Linha násio-perpendicular de 18 mm ou mais e comprimento mandibular menor que 70 mm. Segundo os autores a decisão do tratamento depende da eficácia em atingir a melhora das características oclusais como sobressaliência, sobremordida, vedamento labial, proporções faciais adequadas, estética facial, estabilidade e baixo risco. Os autores realizaram um estudo no qual avaliaram 57 pacientes tratados com preparo ortodôntico seguido de cirurgia ortognática, e 33 pacientes tratados compensatoriamente através da retração dos incisivos superiores e à inclinação vestibular dos incisivos inferiores. Os dois grupos apresentavam intercuspidação e sobremordida próximas ao ideal, porém o grupo cirúrgico apresentou sobressaliência aceitável em 95% dos casos e o grupo ortodôntico em 74%. O ANB estava aceitável em 81% dos pacientes do grupo cirúrgico, enquanto que no grupo ortodôntico essa medida estava aceitável em 52% dos pacientes. As melhoras estéticas foram maiores nos paciente tratados com cirurgia do que os compensados ortodonticamente, sendo que nesses houve sutis melhoras no perfil, mas também houve piora em alguns casos.

Cassidy et. al. (1993) avaliaram, quanto à estabilidade esquelética e dentária, à estética do perfil facial e em relação à função têmporo-mandibular, 53 pacientes com má oclusão de Classe II, adultos, borderlines para o tratamento compensatório ou tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática, sugerindo que os pacientes poderiam ser tratados pelos os dois tipos de tratamento. Dentre os indivíduos selecionados, 26 tinham sido tratados por compensação ortodôntica e 27 submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico. Os autores encontraram que em relação à estética facial, os dois grupos apresentavam significativas melhoras em relação ao início do tratamento, não houve diferenças significantes na avaliação da estética entre os dois grupos. Não foram observadas, também, diferenças significantes na função crânio-mandibular e na estabilidade dos incisivos entre os dois grupos. Entretanto, 3 dos 26 pacientes que se submeteram à cirurgia apresentaram uma extensa recidiva, possivelmente devido à reabsorção condilar. Dessa forma, os autores concluíram que uma abordagem cirúrgica estaria indicada nos casos mais severos, e que a ortodontia compensatória seria a melhor opção nos casos de Classe II, borderlines, em adultos.    

Segundo Wilmot et. al. (1993) uma abordagem combinada cirúrgica e ortodôntica têm se tornado mais prevalente nos últimos anos na correção das deformidades faciais. Em função disto realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre a severidade da deformidade dentofacial, obtidas pelas medidas cefalométricas, e a motivação dos pacientes com o tratamento ortodôntico-cirúrgico. Foram obtidas as medidas cefalométricas de 142 pacientes, com idade a partir de 16 anos. O critério de classificação para definir uma severa Classe II esquelética foi o paciente apresentar um ângulo ANB entre 4º e 15º, enquanto os que apresentavam o mesmo ângulo com medidas entre -15º e -4º foram definidos como portadores de severa Classe III esquelética. O grau de motivação para ortodontia e cirurgia foi definido por uma escala de 1 a 10, em que os pacientes situados entre 1 a 5 seria com baixa motivação, enquanto os que escolheram entre 8 a 10 alto grau de motivação. Os autores concluíram que a medida cefalométrica ANB foi adequada para definir os grupos de alta e baixa motivação para o tratamento ortodôntico ou cirurgia ortognática, e que nenhuma outra medida foi significante para definir a motivação para cirurgia. Pacientes com severa Classe II esquelética apresentavam maior motivação para ortodontia que para cirurgia.  Não foi encontrada diferença significativa na motivação para cirurgia entre os pacientes Classe II e Classe III esqueléticos. De acordo com esses autores o tratamento de pacientes com severa deformidade dentofacial não deveria ser baseado pela análise cefalométrica somente.

Pancherz (2000) avaliou a influência da idade na decisão do tipo de tratamento cirúrgico ou ortopédico, em pacientes adultos jovens portadores de má oclusão de Classe II, com deficiência mandibular. Em seu estudo avaliou os resultados obtidos com a utilização do aparelho Herbst e comparou com os resultados obtidos em tratamentos realizados com cirurgia ortognática. O autor obteve as seguintes conclusões: a convexidade do perfil foi significativamente reduzida em ambos os grupos; nenhuma desordem têmporo-mandibular foi causada pelo o uso do aparelho Herbst, ou mudança na posição articular do disco, podendo ser indicado no tratamento de leve deslocamento anterior do disco; o limite de idade para o sucesso do tratamento com o aparelho Herbst é ainda desconhecido; o tratamento com aparelho Herbst é uma alternativa útil nas más oclusões de Classe II esquelética em adultos, principalmente quando comparado aos custos, riscos e tempo de um tratamento cirúrgico.

Bailey et. al. (2001) avaliaram documentações de mais de 2000 indivíduos tratados na Universidade da Carolina do Norte para avaliar aqueles que tiveram indicação da cirurgia ortognática e a aceitação deste tipo de tratamento pelos pacientes. Os resultados mostraram que os indivíduos com deformidade dentofacial Classe II eram os mais prevalentes no estudo, e foram os que mais aceitaram o tratamento cirúrgico, talvez pelo fato de que a discrepância esquelética apresentada por esses pacientes que procuraram tratamento ser realmente severa. Dos pacientes com indicação cirúrgica, 42% aceitaram realizar o tratamento.  Foi observado também que as mulheres são mais dispostas à cirurgia para correção da Classe III, enquanto os homens aceitaram mais facilmente a cirurgia para correção da Classe II. A presença de outros aspectos de má oclusão forma encontrados, porém não pareceu ter influenciado a aceitação da cirurgia pelos pacientes. Os autores concluíram que as características dentárias e esqueléticas daqueles que aceitaram a cirurgia foram semelhantes às dos que não fizeram, sugerindo que a decisão de aceitar a cirurgia foi influenciada por outros fatores que não as características clínicas.

Shell et. al. (2003) avaliaram o resultado estético pós-tratamento de 60 pacientes com má oclusão Classe II, divisão 1, tratados. Desses pacientes, 28 foram tratados durante o crescimento com aparelhos fixos e ativador e 32 após o final do crescimento com aparelho fixo e cirurgia. As fotos frontais e laterais foram distribuídas para 14 juízes que, utilizando uma escala visual, deram notas para a atratividade pré e pós-tratamento. Foi observado que, na média, a estética melhorou em ambos os tipos de tratamento, entretanto, dependendo da opção de tratamento houve piora da estética, como na compensação ortodôntica de pacientes com deficiência mandibular, podendo resultar em aumento da convexidade facial, abertura do ângulo nasolabial e piora da estética facial.  Os autores concluíram que as decisões pelo tipo de tratamento são clínicas e individuais, e que a maioria dos tratamentos combinados ortodôntico-cirúrgico parecem ser concluídos em um tempo mais curto do que aqueles que dependem do crescimento, modificações de crescimento ou movimentações dentárias, para o sucesso do tratamento.

Mihalik et. al. (2003) compararam os resultados e as alterações ocorridas 5 anos após o final do tratamento, de pacientes com má oclusão de Classe II tratados com compensação dentária ou cirurgia ortognática. Foram avaliados a estabilidade cefalométrica e oclusal, e a satisfação dos pacientes com os resultados obtidos. Os autores observaram poucas alterações esqueléticas, em ambos os grupos, entretanto essas alterações eram muito menores nos pacientes que receberam o tratamento compensatório. Foi encontrado que a porcentagem de pacientes com aumento de sobremordida (overbite) a longo prazo era quase idêntica nos dois grupos, porém os pacientes cirúrgicos tinham quase o dobro de probabilidade de aumento de sobressaliência (overjet). A satisfação com os resultados obtidos foi altamente positiva em ambos os grupos, mas os pacientes que realizaram a cirurgia estavam mais satisfeitos. Os pacientes que receberam compensação dentária apresentavam menos problemas na oclusão funcional e desordens têmporo-mandibulares 5 anos após finalizados os tratamentos.

Capelozza (2004) relatou que as más oclusões de Classe II foram as que mais receberam atenção dos estudiosos da Ortodontia, desde os aspectos de incidência e prevalência, características, etiologia, possibilidades de tratamento e estabilidade, provavelmente a justificativa para tanto esforço seja a alta incidência dessa má oclusão. Quando a discrepância dento esquelética for grave e a compensação não puder ser aceita, pois o perfil facial do paciente é desagradável, o tratamento ortodôntico-cirúrgico estará indicado. A Ortodontia tem a responsabilidade de eliminar toda a camuflagem instituída pela natureza no sentido de mascarar o defeito ósseo, segundo o autor essa compensação está associada a uma inclinação vestibular dos incisivos inferiores e verticalização dos incisivos superiores, nesse caso realiza-se a descompensação dentária presente. A cirurgia ortognática corrige a discrepância esquelética presente.

Pancherz et. al. (2004) avaliaram os efeitos dentoesqueléticos e as alterações do perfil facial na correção da Classe II em adultos, tratados com cirurgia de avanço mandibular em combinação com a ortodontia. A amostra foi constituída por 46 pacientes adultos, com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados sem extrações, por cirurgia de osteotomia sagital mandibular e aparelho fixo pré e pós-tratamento. Telerradiografias laterais de antes e depois do tratamento foram avaliadas. Os resultados revelaram as seguintes alterações: significativo prognatismo mandibular; relação sagital das bases ósseas melhoradas; ângulo do plano mandibular aumentado; altura facial inferior aumentada; o overjet e a relação Classe II molar foram corrigidos, a redução do  overjet foi realizada por 63% pelo esqueleto e 37% por alterações dentárias. A relação molar foi corrigida 87% pelas alterações ósseas e 19% por mudanças dentárias. Os autores concluíram que a osteotomia sagital da mandíbula em combinação com a ortodontia pré e pós-cirúrgica é um método eficaz e coerente para a correção da Classe II, divisão 1, e para a melhora do perfil facial. Porém, um efeito negativo do tratamento foi um aumento do ângulo do plano mandibular, o que é uma desvantagem, especialmente nos casos de má oclusão de Classe II em que inicialmente existe uma altura facial anterior aumentada.

Proffit et. al., (2005) relataram que os indivíduos são afetados pelas deformidades dentofaciais de duas maneiras: primeiramente pelo comprometimento das funções maxilomandibulares, como a mastigação e a dicção, e em segundo, as aparências dentárias e faciais que podem provocar discriminações no âmbito social, pois a estética facial geralmente influencia vários aspectos do relacionamento humano. Os pacientes com estes tipos de deformidades, quase sempre possuem uma grave má oclusão, e nesses casos o tratamento ortodôntico, pode ter êxito em colocar os dentes em uma adequada posição, porém não corrige suficientemente os problemas esqueletais. Por essa razão, nesses casos a cirurgia de reposição de mandíbula e maxilares (cirurgia ortognática) se torna imprescindível para o sucesso do tratamento.

Faber et. al. (2006) apresentaram o relato de um caso de uma severa deformidade dentofacial de Classe II, tratado através da associação do tratamento ortodôntico-cirúrgico. A paciente do gênero feminino, com 15 anos e seis meses de idade, apresentava a insatisfação da sua estética facial como a principal queixa para realização do tratamento. As alternativas de tratamento foram discutidas com a paciente e com seus responsáveis, e foi definido que a associação entre o tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática estaria indicado para corrigir a má oclusão e proporcionar uma melhora significativa na estética facial e do sorriso. Os resultados obtidos foram relevantes, o avanço da mandíbula e mento proporcionou ganhos na estética da face, eliminaram a deficiência ântero-posterior e resultaram em ângulo cérvico-mandibular bem definido. O reposicionamento superior da maxila acarretou em uma exposição dos incisivos agradável durante o sorriso e em uma forma mais bonita do nariz, a oclusão foi finalizada de forma estável, e um paralelismo radicular foi obtido, sem provocar reabsorções radiculares relevantes. Os autores concluíram que ao se planejar este tipo de tratamento em pacientes jovens, estes e seus responsáveis devem ser esclarecidos sobre os riscos e benefícios desse tipo de abordagem, e que o tratamento realizado nessa paciente foi capaz de proporcionar significativos ganhos estéticos e funcionais.

Sant`Ana et. al. (2006) relataram que a cirurgia ortognática, atualmente, é considerada altamente viável e coadjuvante no tratamento dos casos que envolvem deformidades dentofaciais, deixando de ser um procedimento com finalidade exclusivamente funcional já que a estética facial consagrou-se como um dos objetivos mais importantes na ortodontia e na cirurgia. Com a evolução dos conceitos de diagnóstico e plano de tratamento em cirurgia, uma ferramenta passou a ser altamente indicada para alcançar as metas do tratamento, o planejamento cirúrgico digital, que é um método extremamente eficaz, o qual proporciona maior previsibilidade e padronização. Os autores evidenciaram os pontos mais importantes na análise clínica, os fatores dentoesqueléticos, estruturas dos tecidos moles, comprimentos dos terços faciais, projeções e relação com a Linha Vertical Verdadeira e a harmonia facial. Apresentaram, através de um caso clínico, os detalhes de um planejamento digital, utilizando softwares para predicção digital permitiu-se manipular representações digitais dos traçados de tecido duro e mole do paciente, obtendo a simulação do tratamento, o que proporcionou ganho de tempo, menos riscos e maior precisão no planejamento. Dessa forma, concluíram que, o planejamento cirúrgico digital é muito vantajoso tanto paro o ortodontista quanto ao cirurgião, pois permite a execução de movimentos possibilitando a avaliação do resultado obtido. Permite que o profissional avalie a previsão dos possíveis resultados juntamente com o paciente.

Carvalho (2007) avaliou, por meio de fotografias em norma frontal e lateral, a agradabilidade facial obtida com o tratamento de dois grupos de pacientes com má oclusão de Classe II, porém que receberam abordagens diferentes, um submetido à cirurgia ortognática e o outro à compensação dentária. As fotografias obtidas no início e ao final do tratamento foram distribuídas aleatoriamente para serem submetidas à avaliação subjetiva de indivíduos leigos e ortodontistas, com o objetivo de estabelecer qual das duas ofereceu maior agradabilidade facial. O autor conclui que não houve diferença significante entre as avaliações de leigos e ortodontistas quanto à agradabilidade facial, sendo os leigos mais críticos. Tanto os leigos quanto os ortodontistas preferiram as fotos dos pós-tratamento nos casos cirúrgicos e compensatórios, sendo que os casos cirúrgicos em norma lateral obtiveram os melhores resultados.

Simoni (2008) demonstrou, através de uma revisão de literatura, os limites de compensação dentária nas más oclusões de Classe II esquelética. Foram avaliados os dados dos tratamentos compensatórios e comparados aos dados de tratamentos que envolviam cirurgia ortognática e analisados a influência da idade na decisão do tipo de tratamento, cefalometria, inclinações dentárias, overjets, overbites, análises do perfil mole a estética e a satisfação com os resultados obtidos com ambos os tratamentos. Conclui-se que o limite de compensação é um pouco maior em adolescentes do que em adultos, devido ao crescimento residual; essa compensação envolve a retração dos incisivos superiores, por isso esses dentes devem possuir uma inclinação inicial maior que o normal, para que ao serem retraídos fiquem verticalizados na base óssea evitando instabilidade, reabsorção radicular e recidiva; sugeriu-se que um overjet de 8 mm é o máximo que pode ser compensado e que 5mm é a quantidade máxima de avanço dos incisivos inferiores; quando a estética facial faz parte  da queixa principal do paciente, a cirurgia ortognática se torna a melhor opção de tratamento e a satisfação com os resultados está diretamente relacionada com a queixa inicial.

Janson et. al. (2009) relataram que, depois de realizado um excelente diagnóstico, apesar das diferentes abordagens ortodônticas para o tratamento das más oclusões de Classe II, o envolvimento das estruturas esqueléticas deve ser considerado antes de empreender qualquer protocolo de tratamento. Quando um grave comprometimento esquelético estiver associado à má oclusão, como um padrão de crescimento vertical e uma retrusão mandibular, uma abordagem combinada cirúrgica e ortodôntica seria a melhor opção de tratamento. Foi apresentado um caso de um paciente com 16 anos de idade, com má oclusão de Classe II, 7 milímetros de sobressaliência, retrognatismo mandibular, padrão de crescimento vertical e com ausência de selamento labial.  Os objetivos do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico foram melhorar o perfil facial, corrigindo a mandíbula retrognata, a excessivaaltura facial anterior inferior, o sorriso gengival e terminando com trespasse vertical e horizontal ideal. Os resultados obtidos mostram uma relação de tecido mole facial e um perfil agradável, com selamento labial passivo. Uma oclusão Classe I bilateral de caninos com uma relação anterior normal. Os autores concluíram que uma abordagem combinada entre a cirurgia ortognática e a ortodontia é a opção de tratamento que irá resultar nos melhores resultados estéticos para o paciente, quando uma discrepância esquelética estiver associada à má oclusão.

Silva et. al. (2009) relataram que, saber reconhecer um paciente com má oclusão associada à deformidade dentofacial, é importante para a indicação correta da cirurgia ortognática como forma de tratamento, possibilitando resultados estéticos e funcionais adequados. Essa modalidade de tratamento está em franca expansão, porém, nem todos os pacientes se dispõem a um tratamento cirúrgico, por isso é bastante comum serem encontrados pacientes adultos que apresentem deformidades dentofaciais que foram tratados com tratamento ortodôntico compensatório, e que embora alguns deles possam apresentar uma oclusão satisfatória, permanecem com a deformidade esquelética. Em todos os casos, consideraram importante, durante o planejamento, avaliar com exatidão a queixa principal do paciente, expor as possibilidades dos tratamentos compensatório ou ortodôntico-cirúrgico, levando em consideração a expectativa do resultado funcional e estético, para prevenir futuras frustrações quanto aos resultados obtidos. Consideraram que a indicação cirúrgica deve coincidir com a desaceleração do crescimento, podendo ser avaliado por radiografia dos ossos carpais. A idade esquelética mínima para submeter um paciente a uma cirurgia ortognática é de 14,9 anos para as mulheres e 16,3 anos para os homens, sendo estes pacientes hígidos e não portadores de síndromes congênitas. E ainda descrevem a importância da relação multidisciplinar de profissionais como fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e fisioterapeuta que envolve o tratamento de pacientes portadores de deformidades dentofaciais.  

4- DISCUSSÃO

Angle (1899) propôs uma classificação que vem sendo utilizada até os dias atuais, suas idéias sempre influenciaram ortodontistas de que o estabelecimento de uma oclusão ideal, alinhando todos os dentes no arco, estabelece a melhor harmonia das linhas faciais. Tweed (1944) apud Reis 2008 reavaliando seus casos tratados até então, concluiu que nem sempre existia equilíbrio entre oclusão ideal e harmonia facial por meio do alinhamento de todos os dentes, indicando a extração de dentes onde houvesse discrepância entre dentes e osso basal.

Por muito tempo o diagnóstico ortodôntico esteve baseado principalmente nos padrões de normalidade cefalométrica, as relações dentárias e esqueléticas. Entretanto, começou a ser observado que a principal motivação que leva o paciente a realizar o tratamento ortodôntico é a estética facial adequada, e esta nem sempre é conseguida com a correção dos dentes, Proffit (2000); Ambrizzi et. al. (2007).

Com o que concordam Peck et. al. (1970); Wilmot et. al. (1993); Suguino et. al. (1996) e argumentam que os números de padrões cefalométricos não são a essência do diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Seguindo essa mesma linha de pensamento da valorização da estética facial no diagnóstico e planejamento, alguns autores apresentaram formas e parâmetros de proceder à análise facial empregada tanto no diagnóstico como no planejamento ortodôntico, Arnett et. al. (1993); Suguino et. al. (1996); Capelozza (2004).

Angle (1899) definiu que a má oclusão de Classe II consiste em um retroposicionamento da mandíbula em relação à maxila, em que todos os dentes inferiores ocluem distalmente, provocando uma acentuada desarmonia na região dos incisivos e nas linhas faciais. Capelozza (2004) sugeriu que as más oclusões deveriam ser reconhecidas como doenças, e que a relação oclusal seria apenas um sinal que as caracterizam. Denominou pacientes Padrão II aqueles que apresentavam más oclusões resultantes do degrau distal aumentado entre maxila e mandíbula. Estariam inclusos nesse Padrão os portadores de deficiência mandibular ou protusão maxilar, independente da relação molar.

Proffit et. al. (1990) relataram que a má oclusão com maior incidência na população seria a Classe II, no Brasil forma encontradas porcentagens de 48% em crianças e 42% em adultos, sendo, portanto, uma parcela significante dos pacientes que buscam tratamento ortodôntico SILVA FILHO et. al. (1990).

É importante saber reconhecer quando um grave comprometimento esquelético está associado à má oclusão, e a desarmonia entre maxila e mandíbula pode ser causada por uma deficiência mandibular ou protusão maxilar, ou combinação de ambas, Capelozza (2004); Proffit et. al., (2005); Janson et. al. (2009); Silva et. al. (2009). A deficiência mandibular geralmente está presente em 70% dos pacientes Padrão II, a protusão maxilar isolada em 10% dos casos e a associação dessas duas alterações nos 20% restantes, Proffit et. al. (1990).

Nos casos, de pacientes adultos Padrão II, com o crescimento finalizado, dois tipos de tratamentos estarão indicados: tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico ou compensação dentária. O tratamento ortodôntico compensatório corrige apinhamentos, colocando os dentes em uma posição adequada, quando a relação maxilomandibular estiver correta, ou camufla as discrepâncias ósseas, minimizando os sinais faciais e dentários deste tipo de má oclusão, Proffit et. al., (2005).  Porém, quando a discrepância dento esquelética for grave e a compensação não puder ser aceita, pois o perfil facial do paciente é desagradável, uma abordagem combinada cirúrgica e ortodôntica seria a melhor opção de tratamento, possibilitando resultados estéticos e funcionais adequados, Capelozza (2004); Janson et. al. (2009); Silva et. al. (2009).

Proffit et. al. (1992); Simonetti et. al. (2008) sugerem limites a partir dos quais a quantidade de movimentação dentária seria inviável num tratamento ortodôntico compensatório, e os resultados estéticos obtidos com esse tratamento seriam inaceitáveis. As características que indicam esses pacientes são: sobressaliência maior que 10 mm, altura facial (AFAI) maior que 125 mm, distância entre pogônio e Linha násio-perpendicular de 18 mm ou mais e comprimento mandibular menor que 70 mm. O limite de compensação é um pouco maior em adolescentes do que em adultos, devido ao crescimento residual; O tratamento compensatório é indicado quando existir uma distoclusão de no máximo uma cúspide, altura facial normal ou curta e periodonto de sustentação saudável, os incisivos superiores devem possuir uma inclinação inicial maior que o normal, para que ao serem retraídos fiquem verticalizados na base óssea evitando instabilidade, reabsorção radicular e recidiva. Sugeriu-se que um overjet de 8 mm é o máximo que pode ser compensado e que 5mm é a quantidade máxima de avanço dos incisivos inferiores, Simonetti et. al. (2008); Simoni (2008). Além disto foi encontrado, dependendo da opção de tratamento, piora da estética em alguns casos, como na compensação ortodôntica de pacientes com deficiência mandibular, Proffit et. al. (1992); Shell et. al. (2003).

Segundo Suguino et. al. (1996); Proffit (2000); Reis et. al. (2006) não está claramente definida uma linha divisória que diferencie a necessidade de indicação cirúrgica de um caso, daquele tratável com compensação dentária. A busca pela beleza e estética facial recebeu maior destaque, nos últimos anos, e a aparência facial, que é julgada pelos leigos, é a principal motivação que leva o paciente a realizar o tratamento ortodôntico. Além disto, Macedo et. al. (2008) acrescentam que conhecer as principais queixas e motivações do paciente é a questão primordial, determinante para indicações de cirurgias ortognáticas, nos casos de discrepância esquelética maxilomandibular moderada ou considerada borderline, Simonetti et. al. (2008); Macedo et. al. (2008) argumentam que a análise facial é o exame de eleição mais apropriado para definir o tipo de tratamento a ser realizado e que para proceder a esse exame como recurso de diagnóstico e planejamento ortodôntico, é necessário que o ortodontista tenha por base os parâmetros estéticos estabelecidos pela sociedade. Segundo estes autores os requisitos básicos que irão auxiliar o diagnóstico são: o exame clínico detalhado; fotografias faciais frontais em repouso e sorrindo, em perfil sorrindo e em repouso; tomografia volumétrica; Cone-Beam; e traçados fotométricos sobre as fotografias em repouso e sorrindo frontais e em perfil. Mais recentemente, o planejamento cirúrgico digital se tornou uma nova ferramenta indicada como recurso de planejamento dos casos cirúrgicos, permitindo a execução de movimentos para a avaliação dos resultados obtidos, possibilitando que o profissional avalie a previsão dos possíveis resultados juntamente com o paciente, Sant`Ana et. al. (2006).

Proffit et. al. (1992) afirmam que a decisão do tipo de tratamento depende da eficácia em atingir a melhora das características oclusais como sobressaliência, sobremordida, vedamento labial, proporções faciais adequadas, estética facial, estabilidade e baixo risco. Cassidy et. al. (1993) concluíram que uma abordagem cirúrgica estaria indicada nos casos mais severos, e que a ortodontia compensatória seria a melhor opção nos casos de Classe II, borderlines, em adultos.

Wilmot et. al. (1993) acrescentaram que uma abordagem combinada cirúrgica e ortodôntica têm se tornado mais prevalente nos últimos anos na correção das deformidades faciais e que o critério de classificação para definir uma severa Classe II esquelética é o paciente apresentar um ângulo ANB entre 4º e 15º. Os autores observaram que esses pacientes apresentavam maior motivação para ortodontia que para cirurgia. Já Bailey et. al. (2001) relataram que indivíduos com deformidade dentofacial Classe II foram os que mais aceitaram o tratamento cirúrgico, talvez pelo fato de que a discrepância esquelética apresentada por esses pacientes que procuraram tratamento serem realmente severa. Shell et. al. (2003) afirmaram que as decisões pelo tipo de tratamento são clínicas e individuais, o que vai de encontro com Bailey et. al. (2001), que concluíram que as características dentárias e esqueléticas daqueles pacientes que aceitaram a cirurgia foram semelhantes às dos que não o fizeram, sugerindo que a decisão de aceitar a cirurgia foi influenciada por outros fatores que não as características clínicas. Já segundo Proffit et. al. (2005); Janson et. al. (2009) para os pacientes com estes tipos de deformidades, a cirurgia de reposição de mandíbula e maxilares (cirurgia ortognática) se torna imprescindível para o sucesso do tratamento, pois corrige suficientemente os problemas esqueletais.

Para Macedo et. al. (2008); Simoni (2008); Simonetti et. al. (2008), quando a estética facial faz parte da queixa principal do paciente, a cirurgia ortognática se torna a melhor opção de tratamento e a satisfação com os resultados está diretamente relacionada com a queixa inicial. Silva et. al. (2009) concordam com isso e consideram importante, durante o planejamento, avaliar com exatidão a queixa principal do paciente, expor as possibilidades dos tratamentos compensatório ou ortodôntico-cirúrgico, levando em consideração a expectativa do resultado funcional e estético, para prevenir futuras frustrações quanto aos resultados obtidos.

Ambrizzi et. al. (2007) também evidenciam que os anseios de melhora estética são fatores motivadores na procura do tratamento ortodôntico-cirúrgico, por pacientes portadores de deformidades dentofaciais. Reis (2008) concluiu que os fatores considerados de extrema importância, na indicação da cirurgia ortognática como opção de tratamento, em ordem decrescente, são: estética facial, assimetria facial, convexidade do perfil facial, proporção entre os terços médio e inferior, comprimento da linha queixo-pescoço, idade, exposição gengival ao sorrir, projeção anterior do mento, exposição dos incisivos em repouso e sobressaliência.

Comparando os resultados obtidos com tratamento ortodôntico compensatório e tratamento ortodôntico associado à cirurgia ortognática, de pacientes com deformidades dentofaciais Padrão II, em relação à estética facial, os resultados obtidos foram maiores nos paciente tratados com cirurgia do que os compensados ortodonticamente, Proffit et. al. (1992); Shell et. al. (2003); Mihalik et. al. (2003); Pancherz et. al. (2004); Faber et. al. (2006); Carvalho (2007); Janson et. al. (2009), sendo que nesses houve sutis melhoras no perfil, mas também houve piora em alguns casos, Proffit et. al. (1992); Shell et. al. (2003). Já Cassidy et. al. (1993) observaram que os dois grupos apresentavam significativas melhoras em relação ao início do tratamento, mas não houve diferenças significantes na avaliação da estética entre os dois. Carvalho (2007) relatou que não houve diferença significante entre as avaliações de leigos e ortodontistas quanto à agradabilidade facial, sendo os leigos mais críticos.

Segundo Janson et. al. (2009), os objetivos do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico são: melhorar o perfil facial, corrigindo a mandíbula retrognata, a excessivaaltura facial anterior inferior, o sorriso gengival e terminando com trespasse vertical e horizontal ideal. Faber et. al. (2006) demonstraram através de caso clínico que o avanço da mandíbula e mento proporcionou ganhos na estética da face, eliminaram a deficiência ântero-posterior e resultaram em ângulo cérvico-mandibular bem definido. Além disto o reposicionamento superior da maxila acarretou em uma exposição dos incisivos agradável durante o sorriso e em uma forma mais bonita do nariz, a oclusão foi finalizada de forma estável, e um paralelismo radicular foi obtido, sem provocar reabsorções radiculares relevantes. Confirmando isso Pancherz et. al. (2004) obtiveram os seguintes resultados na correção da Classe II em adultos, tratados com cirurgia de avanço mandibular em combinação com a ortodontia: significativo prognatismo mandibular; relação sagital das bases ósseas melhoradas; ângulo do plano mandibular aumentado; altura facial inferior aumentada; o overjet e a relação Classe II molar foram corrigidos.

Shell et. al. (2003) sugerem que a maioria dos tratamentos combinados ortodôntico-cirúrgico parecem ser concluídos em um tempo mais curto do que aqueles que dependem do crescimento, modificações de crescimento ou movimentações dentárias, para o sucesso do tratamento. Pancherz (2000) sugere o tratamento com aparelho Herbst em pacientes adultos jovens portadores de má oclusão de Classe II, com deficiência mandibular. Afirma ser uma alternativa útil, principalmente quando comparado aos custos, riscos e tempo de um tratamento cirúrgico. Mihalik et. al. (2003) observaram poucas alterações esqueléticas, em ambos os grupos tratados com cirurgia ou tratamento compensatório, entretanto essas alterações eram muito menores nos pacientes que receberam o tratamento compensatório e estes também apresentavam menos problemas na oclusão funcional e desordens têmporo-mandibulares cinco anos após finalizados os tratamentos. Os pacientes cirúrgicos tinham quase o dobro de probabilidade de aumento de sobressaliência (overjet).

Para Silva et. al. (2009), a idade esquelética mínima para submeter um paciente a uma cirurgia ortognática é de 14,9 anos para as mulheres e 16,3 anos para os homens, sendo estes pacientes hígidos e não portadores de síndromes congênitas.

5- CONCLUSÃO

De acordo com literatura revisada pode-se chegar a conclusão que a estética facial e a queixa principal do paciente são as questões primordiais, determinantes para indicações do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico, nos casos de discrepância esquelética maxilomandibular Padrão II. A aparência facial, que é julgada pelos leigos, é a principal motivação que leva o paciente a realizar o tratamento ortodôntico. A análise facial é o exame de eleição mais apropriado para definir o tipo de tratamento a ser realizado.

Além da queixa principal e da estética facial, alguns fatores foram considerados de extrema importância, na indicação da cirurgia ortognática como opção de tratamento, como: sobressaliência maior que 10 mm, altura facial inferior (AFAI) aumentada, comprimento mandibular menor que 70 mm, exposição gengival ao sorrir, assimetria facial, projeção anterior do mento reduzida, exposição dos incisivos em repouso, linha queixo-pescoço diminuída. E nesses casos, a cirurgia proporcionou: melhoras estéticas e funcionais adequados; correção dos problemas esqueletais, da sobressaliência, sobremordida e vedamento labial; proporções faciais adequadas; exposição dos incisivos agradável durante o sorriso; oclusão finalizada de forma estável, sem provocar reabsorções radiculares relevantes.

O tratamento compensatório é uma alternativa útil, principalmente quando comparado aos custos, riscos e tempo de um tratamento cirúrgico. Sendo indicado nos casos de discrepância dento-esquelética moderada, que não afete gravemente a estética facial, altura facial normal ou curta e periodonto de sustentação saudável, incisivos superiores devem possuir uma inclinação inicial maior que o normal, overjet de 8 mm é o máximo que pode ser compensado e que 5mm é a quantidade máxima de avanço dos incisivos inferiores.

É de extrema importância, durante o planejamento, avaliar com exatidão a queixa principal do paciente, expor as possibilidades dos tratamentos compensatório ou ortodôntico-cirúrgico, levando em consideração a expectativa do resultado funcional e estético, para prevenir futuras frustrações quanto aos resultados obtidos.

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