Contaminação em Jalecos Utilizados por Estudantes de Odontologia - para Dr. Eduardo!

http://www.unimep.br/phpg/editora/revistaspdf/saude20art06.pdf

RESUMO Este trabalho objetivou avaliar os níveis de contaminação dejalecos usados por alunos de odontologia durante procedimentos clínicos,em três áreas distintas, correlacionando-os entre si e com o tempo de uso.Buscou ainda associação entre o tipo de tecido desta indumentária e osgraus de comprometimento contagioso nas três áreas. Para tanto, 30 alunosdo curso de odontologia da UFRN em atividade clínica, aleatoriamenteselecionados, tiveram analisadas gola, bolso e punho dos seus jalecos.Avaliou-se tais níveis por meio da impressão de carimbo de fórmica estérilsobre essas áreas e, em seguida, sobre as placas de ágar Columbia,incubadas a 37oC por 48h. A análise dos dados foi realizada por meio dostestes de Kruskal-Wallis e coeficiente de correlação de Spearman. Observou-se que as três áreas não diferiram significativamente entre si emrelação ao número de microrganismos isolados, nem foi estabelecidacorrelação entre elas. Não houve também correlação entre o tempo de usocom a quantidade de microrganismos nas três áreas. A associação entreo tipo de tecido dos jalecos e a contaminação nos três locais examinadosnão foi significativa. Os resultados obtidos sugerem que as indumentáriasapresentaram baixo risco de contágios nas três áreas analisadas, sem quehouvesse diferença, nem relação entre elas.Palavras-chave EXPOSIÇÃO A AGENTES BIOLÓGICOS – CONTAMINAÇÃO BIOLÓ-GICA – ODONTOLOGIA OCUPACIONAL.

INTRODUÇÃOOs profissionais da área de saúde estãoexpostos às contaminações e/ou transmissõesde doenças em decorrência de contatos manuaisinadequados diretos ou indiretos de aerossóis,gotículas e perdigotos, os quais são geradosdurante o exercício da profissão. Acarência do zelo na prevenção dos contágiosé uma evidência patente para a maioria dosprofissionais que agem por desconhecimentoou negligência, com o uso inadequado dosEquipamentos de Proteção Individual (EPI)nos seus ambientes de trabalho.1, 2, 3, 4, 5.Pelczar, Chan e Krieg6 relatam que osaerossóis são veículos de contaminação geradospor fontes humanas ou ambientais e responsáveispela transmissão de doenças devidoa ingestão ou inalação de microrganismospatogênicos, por aerossóis produzidos porágua contaminada em ambientes climatizadosou por jato de spray. Ressaltam ainda que épossível a produção de poeira infecciosatransmitida por fonte humana, detectada emsuperfícies de assoalho, após agitação de roupade cama que contaminam o ar circulante.Há relatos, como os de Bebermeyer,7que estimam o tempo de sobrevivência a25°C de agentes veiculados por tais secreções,saliva e sangue, como no caso de vírusrespiratórios e do Herpes zoster vírus eStreptococcus pyogenes, por horas ou dias;do vírus do Herpes simples tipo I e II, porsegundos ou minutos; do vírus da HepatiteA e B por semanas; de Staphylococcusaureus por dias; e do Treponema pallidumpor segundos.Rutala e Weber8 recomendam o uso deaventais como parte do equipamento de proteçãoindividual (EPI), para minimizar a passagemde microrganismos para pacientes cirúrgicos,como também evitar a exposição doprofissional de saúde aos agentes infecciosos,particularmente os transmitidos pelo sangue,HIV, HBV e HCV, ressaltando o risco deaquisição desses agentes mediante contatoscom lesões cutâneas ou membranas mucosascom fluidos corpóreos contaminados.Segundo o Centro de Controle de Doenças(CDC),9 os aventais são recomendadosna prevenção de contágios de microrganismosepidemiologicamente importantes eminfecções como a rubéola congênita e difteriacutânea, assim como nos casos de germesmulti-resistentes em feridas infectadas porestafilococos e estreptococos. Esse mesmoórgão refere que o uso de aventais e camposcirúrgicos estéreis constitui barreira efetiva,quando secos, uma vez que se apresentamcomo materiais resistentes à penetração delíquidos, devendo os mesmos serem usadosno atendimento clínico quando forem previstoscontatos substanciais das roupas do profissionalcom o paciente, superfíciesambientais ou itens contaminados.Nesse mesmo sentido, Wong et al.10 demonstraramque os jalecos são fontes potenciaisde infecções cruzadas, especialmente osutilizados em cirurgia e que a lavagem dasmãos deve ser implementada antes e apósatendimento ao paciente, sugerindo tambémque o descarte de roupa contaminada deve serfeito em plásticos e que é imperativa a substituiçãodas mesmas pelo menos a cada semana.Seguindo esse mesmo raciocínio, Hambraeuse Ransjö11 detectaram contaminaçãopor estafilococos em batas durante o trabalhode rotina das enfermeiras de clínica de cirurgiaplástica e que havia uma redução destesmicrorganismos de quatro a 10 vezes quandose utilizava proteção sobre a roupa branca.No atendimento em pacientes, Lidwellet al.4 evidenciaram em centro de recuperaçãocirúrgica de queimados de único leito,que as camas tinham suas colchas contaminadaspor Staphylococcus aureus carreadospelas batas das enfermeiras.Buscando demonstrar a contaminaçãode aventais utilizados por estudantes de Medicina,Loh et al.12 detectaram que áreas decontatos freqüentes, como bolsos e mangas,são contaminados principalmente por microrganismos comensais da pele, como oStaphylococcus aureus, cuja contaminaçãoestá diretamente relacionada com o grau delimpeza dessa indumentária, sendo a mesmauma fonte potencial de infecção cruzada.Num estudo com 50 pacientes com doençasperiodontais, Carvajal et al.1 demonstrarama contaminação por aerossóis dasmáscaras, protetores oculares e piso em100% dos atendimentos, contaminação estaobservada com o uso da reação de benzidinacom a detecção de sangue e glutaraldeído,quando da utilização do ultra-som.Dentro dessa lógica, segundo Wall5, orisco de contágio é expressivo diante de portadoresde vírus como o da Hepatite B e queum dentista que atende a 20 pacientes ao diaencontrará um portador de HBV a cada setedias, e terá contato com dois portadores deinfecção herpética, além de número desconhecidode pacientes HIV positivos. O autormenciona ainda que os cuidados para a prevençãodos contágios para o HBV valemtambém para o controle do HIV.O uso do equipamento de proteção individual(EPI) é ressaltado por Discacciati etal.3, pelo fato de ter comprovado o alcancedos respingos provenientes da utilização deseringa tríplice e turbina de altas rotações emcinco atendimentos clínicos coletivos simulados,sendo observada a presença de saliva esangue de paciente, utilizando anilina de diversascores adicionadas à água do reservatóriode cada um dos cinco equipos. Evidenciaramtambém o contato da área e da roupado operador e paciente, bem como de bandejascontendo artigos estéreis, dentro da áreade abrangência dos respingos, detectada a1,82 m, calculada a partir do ponto correspondenteà boca do paciente. Os autores indicama necessidade de barreiras entre osequipamentos localizados em um mesmoambiente e o uso do EPI adequado.Chinellato e Scheidt2 demonstraram ereiteraram a importância do uso do EPI,mencionando que o uso do avental é impresem toda a ocasião em que houver apossibilidade de contatos com sangue, produtossangüíneos e/ou secreções que possamacidentalmente contaminar as vestes do profissionalda saúde.Portanto, esse trabalho teve o objetivode avaliar o nível de contaminação bacterianaem superfícies de jalecos (gola, bolso e punho)utilizados por alunos de Odontologia daUniversidade Federal do Rio Grande do Norte(UFRN), estabelecendo possíveis correlaçõesentre os níveis de contaminação das trêsáreas, assim como entre os níveis de contaminaçãoe tempo de uso dos jalecos. Ademais,buscou-se associação entre o tipo detecido dos jalecos e os níveis de contaminaçãonas três áreas analisadas.MATERIAIS E MÉTODOSTrinta alunos do curso de Odontologiada UFRN que estavam em atividade clínicaforam aleatoriamente selecionados e tiveramanalisadas três áreas dos seus jalecos, emrelação aos níveis de contaminação: gola,bolso e punho. A coleta das informações relativasao tempo de uso e tipo de tecido dosjalecos, se deu a partir da aplicação de umquestionário a todos os alunos selecionadosque tenham assinado o Termo de ConsentimentoLivre e Esclarecido, autorizando suaparticipação na pesquisa. Para a variáveltempo de uso dos jalecos, questionou-se aosalunos o tempo que o mesmo esteve sob usosem lavagem. Quanto ao tipo de tecido dosjalecos, comparou-se o tecido dos mesmoscom amostras padronizadas de tecidos utilizadospara confecção de jalecos. Previamentea realização desse estudo, o projeto foi submetidoao comitê de ética em pesquisa daUFRN e aprovado com o número 55/03.A avaliação da contaminação bacterianafoi realizada pela amostragem de três sítiosdas batas: região cervical inferior vistadorsalmente; porção radial interna do punhoda mão dominante e bolso inferior correspondente à mão dominante. A coleta do materialdos jalecos realizou-se com carimbos de madeirarevestidos de fórmica, medindo 6 cm decomprimento e 3cm de largura, previamenteesterilizados. Estes foram aplicados sob pressãomanual nas regiões selecionadas dos jalecos,mediante três movimentos de vai e vem.Após este procedimento, os carimbostiveram impressão em placas de ColumbiaAgar acrescido de 5% de sangue desfibrinadode carneiro e incubados em aerobiose por 48horas a 37°C, conforme demonstrado nas figuras1 e 2.A contagem das Unidades Formadorasde Colônias (UFCs) foi realizada manualmentetomando como base a área de impressão do carimbo. Em seguida, analisaram-seos dados mediante teste de Kruskal-Wallis nosentido de detectar possíveis diferenças nacontaminação das três áreas pesquisadas. Asprováveis correlações entre as áreaspesquisadas, assim como entre os seus níveisde contaminação e o tempo de uso foramobtidas pelo coeficiente de correlação deSpearman. Na tentativa de se observar umaassociação entre o tipo de tecido dos jalecose os níveis de contaminação das áreas estudadas,aplicou-se o teste exato de Fisher. Onível de significância estabelecido para esteestudo foi de 5%.RESULTADOS E DISCUSSÃOAs contaminações cruzadas odontológicasocorrem pela transmissão de agentesmicrobianos veiculados por diversas fontes,relacionadas com os contatos manuais emsuperfícies de fômites e/ou indumentáriadurante os procedimentos clínicos da equipe.1, 2, 6, 7, 13Ainda não é de conscientização universalda equipe de saúde, o perigo iminente que ojaleco representa na disseminação de microrganismos,principalmente no tocante aos atendimentosprestados aos pacientes imunocomprometidos,como os usuários de drogasquimiotóxicas e irradiados, que inegavelmentecompõem grupos de maior vulnerabilidade.Neste trabalho observou-se que os jalecosforam reutilizados nos atendimentos clínicosentre tempos variados, de uma (53,3%dos alunos) a 20 (vinte - 3,3% dos alunos)vezes e que o tecido de confecção de predomínio(86,7%) foi a microfibra (fibra muitofina, utilizada na forma de multifilamentos,impermeável, que permite a saída de suor ear), com menor expressão (13,3%) do tecidonão-tecido (TNT – tecido não texturizado,100% polipropileno, utilizado nos mais variadossegmentos, de descartáveis a duráveis).Os níveis de contaminação para as trêsáreas pesquisadas encontram-se na tabela 1.Uma amostra referente ao bolso foi perdida porter ocorrido contaminação ambiental no meiode cultura após impressão com o carimbo.Os níveis de contaminação obtidos apartir dos três sítios demonstraram que nãohouve diferença entre os mesmos (p =0,0759). Portanto, apesar da região do punhoter se apresentado menos contaminada, essamenor contaminação não foi diferente dasdemais áreas, apresentando todas, baixos níveisde contaminação.Há que se ressaltar os elevados desviospadrões e intervalos de confiança para todasas áreas estudadas, demonstrando dessa formao pequeno tamanho da amostra estudada,cuja variabilidade dos dados permitiu o cálculodo tamanho real da amostra queminimizaria tal variabilidade e seria possíveldemonstrar possíveis diferenças entre as áreas.Para uma população finita de alunos de263, a amostra necessária seria de 166 alunos(jalecos), o que certamente inviabilizaria otrabalho laboratorial.Na tentativa de verificar uma possívelrelação entre os níveis de contaminação dastrês áreas estudadas, assim como entre estase o tempo de uso dos jalecos, determinou-seo coeficiente de correlação de Spearman quese encontra expresso na tabela 2.A partir da análise da correlação, podeseobservar que não houve correlação significativaentre nenhuma das três áreas pesquisadase nem entre cada uma delas e otempo de uso dos jalecos.Nessa amostra foi possível observar aausência de correlação entre os níveis decontaminação nas três áreas, ou seja, nãonecessariamente um bolso muito contaminadorefletia no respectivo punho e/ou golacom níveis similares de contaminação. Astrês áreas também não se correlacionaramcom o tempo de uso que poderia serdeterminante da intensidade da contaminação,provavelmente pela maioria dos alunos(53,3%) estarem usando os jalecos por apenas um dia.

Tabela 1. Número de sítios avaliados, médias, desvios-padrões, intervalos de confiança, esignificância estatística para a contagem bacteriana (UFC) por cm2 das áreas correspondentes aobolso, gola, punho de jalecos utilizados por alunos de Odontologia durante procedimentos clínicos.Natal, RN. 2003.C orrelações R IC (95% ) PGola x bolso 0,1142 -0,2671/0,4646 0,5478Gola x punho 0,0967 -0,2902/0,4565 0,6175Punho x bolso -0,0276 -0,3998/0,3524 0,8870Gola x tem po de uso -0,0993 -0,4528/0,2810 0,6013Bolso x tem po de uso 0,0199 -0,3526/0,3871 0,9165Punho x tem po de uso -0,0969 -0,4566/0,2901 0,6170Tabela

Tabela 2. Coeficientes de correlação de Spearman (r), intervalos de confiança (95%) e níveis designificância entre gola, bolso e punho e entre estas áreas e o tempo de uso e tipo dos tecidos dosjalecos. Natal, RN. 2003.

C orrelações R IC (95% ) PGola x bolso 0,1142 -0,2671/0,4646 0,5478Gola x punho 0,0967 -0,2902/0,4565 0,6175Punho x bolso -0,0276 -0,3998/0,3524 0,8870Gola x tem po de uso -0,0993 -0,4528/0,2810 0,6013Bolso x tem po de uso 0,0199 -0,3526/0,3871 0,9165Punho x tem po de uso -0,0969 -0,4566/0,2901 0,6170

Para a análise da associação entre o tipode tecido dos jalecos e os níveis de contaminaçãodas três áreas estudadas, estes foramcategorizados de acordo com a mediana dosdados em alto e baixo nível de contaminação.Sendo assim, para a gola, o nível baixocorrespondeu a 4 (quatro) ou menos UFCspor cm2 e o alto, níveis acima desses valores.Para o bolso, tais valores corresponderam a3,5 ou menos e acima de 3,5, respectivamente.Em relação ao punho, os limites consideradosforam 7 (sete) ou menos UFCs (valorconsiderado baixo) e maior que 7 (sete)UFCs (valor considerado alto).A associação entre o tipo do tecido dojaleco e os níveis de contaminação bacterianadas três áreas estudadas categorizados, encontra-se expresso na tabela 3.De acordo com a tabela 3

Tabela 3. Freqüência absoluta e percentual de indivíduos tomando como base o tipo de tecidodos seus jalecos e o nível de contaminação na gola, bolso e punho. Natal, RN. 2003.Área estudada Tipo de tecido dos jalecosGola Microfibran (% )Tecido não-tecidon (% )PBaixo nível (≤ 4) 13 (81,3) 3 (18,8)Alto nível (>4) 13 (92,9) 1 (7,1)0,602BolsoBaixo nível (≤ 3,5) 12 (80) 3 (20)Alto nível (>3,5) 14 (93,3) 1 (6,7)0,598PunhoBaixo nível (≤ 7)Alto nível (>7)13 (81,3) 3 (18,8)0,606

pode se observarque não houve associação entre o tipode tecido dos jalecos e os níveis de contaminaçãodas três áreas estudadas. Com basenesses dados, torna-se evidente que o tipo dotecido com o qual os jalecos eram confeccionadosnão influenciou nos níveis de contaminaçãodos mesmos.Com estas evidências é possível verificara contaminação bacteriana em jalecos e avaliaro nível da mesma em superfícies de bolso epunho da mão dominante e região cervicaldurante 30 atendimentos realizados em clínicaspor alunos do curso de Odontologia daUFRN, permitindo contribuir com a escassaliteratura a respeito do assunto.4, 10, 11, 12, 14, 15Loh et al.12 avaliaram jalecos de 100estudantes de medicina e observaram associaçãoentre a contagem das colônias e o modocom os jalecos eram guardados, evidenciandoas mangas como locais de localização maispropícios para colonização que as costas dosmesmos com o p valor < 0,0001. Tambémfoi observado não haver correlação entre afreqüência das lavagens dos jalecos com acontaminação bacteriológica, cujos resultadosforam reiterados no presente trabalho. ParaLoh et al.,12 áreas de contatos freqüentescomo bolsos e mangas são contaminadasprincipalmente por microrganismos comensaisda pele como é o caso dosStaphylococcus aureus.No entanto, Wong et al.10 num estudode avaliação de troca de jalecos de 100 médicos,observaram maior índice de contaminaçãoem regiões de punhos e bolsos que emregião cervical dos mesmos (p < 0,005), diferindodo que fora observado no presenteestudo. Provavelmente tais diferenças estejamrelacionadas ao tamanho da amostra, aotipo de profissional estudado, assim comoaos tecidos com os quais os jalecos dessesdois estudos foram confeccionados, emboranesse estudo com alunos de Odontologia otipo do tecido de confecção dos jalecos nãoesteve associado com os níveis de contaminaçãonas três áreas pesquisadas.Do mesmo modo que os estudos de Lohet al.12 e o presente estudo, Wong et al.10 nãoobservaram correlação entre os níveis significativosde contaminação nos diversos atendimentose o tempo de uso deste equipamentode proteção individual. Provavelmente,talvez mais importante que o tempo de uso eo tipo de tecido dos jalecos na determinaçãodos níveis de contaminação seja o modocomo os mesmos são guardados.Frente aos trabalhos analisados e aosresultados obtidos neste estudo, considera-seimprescindível o uso dos jalecos, realizandoseuma reflexão consciente e responsável porparte dos estudantes e profissionais da áreade saúde quanto ao modo como fazê-lo. Lavagensregulares e formas de transporte eguarda adequadas seguramente minimizamos níveis de contaminação que tais jalecospossam vir a alcançar. O zelo da biossegurançaé importante para a prevenção de contágiose preservação da saúde.CONCLUSÕESOs resultados obtidos sugerem que osjalecos utilizados por alunos do curso deOdontologia da UFRN apresentaram baixosníveis de contaminação, independente da áreapesquisada, do tempo de uso dos mesmos etipo do tecido destes. Ainda assim, apesar dosbaixos níveis, o fato de algumas áreas, especialmenteo bolso em alguns casos apresentarem-se altamente contaminadas abre espaçopara uma discussão a respeito do modo comque estes equipamentos de proteção individualestão sendo utilizados e, conseqüentemente,deles servirem como fonte de infecção cruzadana prática odontológica.