Aplicabilidade da Rhbpm-2 em Procedimentos de Enxertia: Relato de Caso

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Luis Eduardo Marques Padovan1, Jaques Luiz 2, Marcela Claudino1.

1 CD, Ms, PhD, professor da Universidade Sagrado Coração e professor colaborador

do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO).

2 CD, Ms, professor do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO).

3 CD, Ms, PhD, professora do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO).

Autor correspondente:

Marcela Claudino

Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico – ILAPEO

Rua Jacarezinho, 656 CEP: 80710-150 Curitiba, Paraná.

Email: mclaudi@ilapeo.com.br

RESUMO

O sucesso dos implantes dentários na reabilitação de rebordos edêntulos é fortemente associada com a disponibilidade óssea. Em casos de reabsorção severado rebordo alveolar, diversas técnicas foram propostas para aumentar a disponibilidade óssea nessas regiões. Apesar de o osso autógeno apresentar muitas vantagens,a quantidade limitada bem como a maior morbidade associada ao procedimento podem ser consideradas desvantagens relevantes. Nesse contexto, a proteína morfogenética

óssea recombinante humana do tipo 2 (rhBMP-2) vem sendo considerada como uma alternativa terapêutica nos procedimentos de enxertia devido à sua

habilidade em estimular o metabolismo ósseo. O objetivo deste estudo é apresentar um relato de caso, no qual o paciente foi reabilitado utilizando esse biomaterial naregião da pré-maxila e no seio maxilar. Os resultados obtidos nesse caso clínico ilustram a aplicabilidade da rhBMP-2 para procedimentos de enxertia em rebordosseveramente reabsorvidos. Palavras-chave: Proteína Morfogenética Óssea Recombinante Humana do Tipo 2, Perda Óssea Alveolar, Implantes Dentários.

ABSTRACT

The success of endosseous implant in the rehabilitation of edentulous patients has been strictly related to the supply of an adequate bone volume in the alveolar boneridge. In cases of insufficient amount of host bone at the recipient site, several techniques have been proposed in the augmentation procedures. Despite the fact thatautogenous bone has long been considered an excellent biomaterial, the limited availability of graft material and increased morbidity are potential disadvantages of thisgraft. The recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) has been considered a potential therapeutic alternative in the augmentation proceduresdue to its ability to support bone regeneration in the oral environment. The aim of this study is to present a clinical case, in which this biomaterial was described. Theseresults illustrate the applicability of rhBMP-2 for grafting procedures for severely resorbed alveolar bone ridges.

Keywords: Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2, Bone Loss, Alveolar; Dental Implants.

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INTRODUÇÃO

A instalação de implantes dentários é considerada como uma importante e previsível alternativa de tratamento para a reabilitação de pacientes edêntulos. Entretanto,

os altos índices de sucesso dessa modalidade de tratamento estão fortemente relacionados com a disponibilidade óssea adequada para a instalação de tais

implantes. Em pacientes com disponibilidade óssea insuficiente, diversas técnicas vêm sendo propostas para a realização de procedimentos de enxertia1.

Além disso, uma grande variedade de biomateriais estão disponíveis para a reabilitação de rebordos severamente reabsorvidos, tais como osso autógeno,homógeno, heterógeno e substitutos aloplásticos. O osso autógeno é atualmente considerado como o material padrão ouro, sendo que possui propriedadesde osteogênese, osteoindução e osteocondução. Contudo, a disponibilidade limitada desse biomaterial bem como o aumento na morbidadeAplicabilidade da rhBPM-2 em procedimentos de enxertia:

relato de caso 68 dos procedimentos de enxertia com osso autógeno são desvantagens extremamente relevantes 2. Nesse contexto, o desenvolvimento de diferentesbiomateriais apresenta grande importância para os procedimentos de enxertia, sendo que muitas pesquisas vêm sendo conduzidas com o intuito deotimizar a disponibilidade óssea nesses pacientes. As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) foram inicialmente descritas por Urist3, em 2002,como uma família de proteínas osteoindutoras, as quais estimulam a formação de tecido ósseo a partir da diferenciação de células mesenquimais.Com base nesses dados, muitos estudos foram realizados visando estabelecer a produção de recombinantes das BMPs4. A proteína morfogenéticaóssea recombinante humana do tipo 2 (rhBMP-2) é a BMP mais estudada, sendo associada com a diferenciação de osteoblastos e estimulação dometabolismo ósseo5,6.Desde a descoberta das BMPs, muitos estudos reportaram os efeitos positivos da rhBMP-2 no metabolismo ósseo7. A utilização de rhBMP-2resultou em melhorias significativas na formação óssea durante a distração osteogênica tanto em ratos7 como em primatas8. A aplicabilidade darhBMP-2 permeada em uma esponja de colágeno foi avaliada após implantação dentro de defeitos ósseos. Após 12 semanas, a média de ossoneoformado no grupo que recebeu rhBMP-2 foi 3,5 vezes maior quando comparada à do grupo controle. Além disso, resultados similares foramdetectados em relação à densidade óssea mineral8. Da mesma forma, outros estudos revelaram que a implantação de rhBMP-2 em defeitos críticosalveolares podem ser considerados como um protocolo efetivo para procedimentos de enxertia9,10. Em modelos caninos, o uso de rhBMP-2 foiassociado a maiores quantidades de deposição óssea na superfície de implantes na presença de defeitos ósseos peri-implantares5. Contudo, outrosautores não detectaram diferenças significativas na deposição óssea após a utilização de rhBMP-2 em mandíbulas de ratos irradiados. Além disso,a utilização de rhBMP-2 associada com fator de crescimento de fibroblastos (FGF) resultou em redução na deposição óssea11.Estudos clínicos também avaliaram os efeitos da rhBMP-2 na deposição óssea12-14. Foi detectado um crescimento ósseo significativo emprocedimentos de levantamento de seio maxilar, nos quais se utilizou rhBMP-2 em esponjas de colágeno13,15. E ainda, o uso de rhBMP-2 tem sidoindicado para o tratamento de diversos defeitos ósseos, incluindo defeitos mandibulares congênitos, atrofias no rebordo alveolar e fissuras maxilares14. Acombinação de rhBMP-2 com aloenxertos também demonstrou resultados clínicos favoráveis nareabsorção óssea em casos de peri-implantes6. A combinação de rhBMP-2 com enxerto ósseo xenógeno parece apresentar potencialfavorável para aumentar o processo Figura 1 - Aspecto clínico inicial com a prótese fixa. de maturação Figura 2 - Corte panorâmico do exame tomográfico inicial.

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óssea bem como aumentar o contato entre o enxerto e osso nativo em humanos17. Entretanto, pacientes tratados com rhBMP-2 associado a ossoxenógeno particulado apresentaram redução na deposição óssea em relação aos pacientes que receberam somente osso xenógeno particulado18.Com base nesses estudos, é possível perceber a grande controvérsia na literatura no que se refere à aplicabilidade da rhBMP-2 em procedimentosde enxertia na cavidade bucal. Esses dados controversos salientam a grande necessidade de estudos que avaliem a resposta dos tecidos a essebiomaterial. Sendo assim, o objetivo deste estudo é relatar um caso clínico, no qual a rhBMP-2 foi utilizada em procedimentos de enxertia na prémaxilae no seio maxilar.Relato de casoPaciente do gênero feminino, 64 anos, apresentava queixa principal de mobilidade da prótese fixa superior no lado esquerdo (Figura 1).Durante a avaliação inicial, foi constatada a ausência dos dentes 11, 12, 14, 21, 22, 23 e 26. Além disso, os núcleos cimentados nos dentes 24, 25 e 27apresentavam-se em condições inadequadas. Dessa forma, o plano de tratamento foi baseado na exodontia dos dentes 24 e 25. Contudo, os elementos24 e 25 foram inicialmente mantidos, sendo que a exodontia desses elementos foi planejada para uma etapa futura, após os procedimentos de enxertia.Com base em exames tomográficos (Figuras 2 e 3), foi observado que a disponibilidade óssea na região da pré-maxila não se mostrou suficientepara instalação de implantes dentários. Além disso, devido à extensa pneumatização do seio maxilar Figura 6 - Aspecto clínico da pré-maxila previamente aos procedimentosde enxertia. Figura 3 - Exame tomográfico inicial. Figura 4 - Aspecto clínico inicial após a remoção da prótese fixa. Figura 5 - Aspecto clínico inicial após a remoção dos núcleos intracanais.

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esquerdo, não seria possível instalar implantes na região do dente 26. Portanto, procedimentos de enxertia com osso autógeno foram primeiramenteindicados, visando ao ganho de espessura na prémaxila e levantamento de seio maxilar. Contudo, em virtude da maior morbidade, a paciente nãoconcordou com a execução desse planejamento. Inicialmente, procedeu-se à remoção da prótese fixa (Figuras 4 e 5), seguida dos procedimentos deenxertia na região da pré-maxila com a utilização de osso xenógeno particulado (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) associado a proteínamorfogenética óssea recombinante humana do tipo 2 (rhBMP-2) (INFUSE Bone Graft®, Medtronic Spinal and Biologics, Memphis,EUA). Além disso,foi necessário utilizar uma tela de titânio (NeoOrtho, Curitiba, Brasil) como arcabouço na região de pré-maxila (Figuras 6 e 7). Da mesma forma, foiFigura 10 - Aspecto tomográfico com 4 meses de pós-operatório.Figura 11 - Aspecto tomográfico com 4 meses de pós-operatório.Figura 8 - Procedimentos de enxertia em seio maxilar utilizando rhBMP-2, osso xenógeno particulado.Figura 9 - Utilização de membrana de colágeno sobre a tela de titânio.Figura 7 - Procedimentos de enxertia na região de pré-maxila utilizando rhBMP-2, osso xenógeno particulado e tela de titânio.

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realizado o levantamento do seio maxilar com osso xenógeno particulado associado a rhBMP-2 (Figura 8). No mesmo momento cirúrgico, um implanteDrive CM 3.5/11,5mm (Neodent, Curitiba, Brasil) foi instalado na região do dente 14. Ao final desses procedimentos, utilizou-se uma membrana decolágeno sobre a tela de titânio (Figura 9). Nove meses após os procedimentos de enxertia, procedeu-se à remoção da tela de titânio e foram solicitados exames tomográficos, os quaisrevelaram a presença adequada de tecido ósseo para a instalação de implantes dentários na região da pré-maxila (Figuras 10, 11, 12 e 13). Assim, foirealizada a instalação dos implantes na região dos dentes 11, 12, 21 e 22 (implante EX cone Morse 3.5/13mm, Neodent) (Figura 14). O torquede inserção desses implantes foi de 60 Ncm. Em seguida, foram instalados munhões universais com conexão do tipo cone Morse (Neodent). Na regiãodo dente 23 e 24, foram instalados implantes EX cone Morse 3.5/15mm (Neodent), sendo que a técnica de carga imediata foi aplicada somente noimplante 23, o qual apresentou torque de inserção de 60 Ncm. O implante instalado na região de dente 24 foi sepultado em virtude da não obtenção deestabilidade primária para a aplicação de carga imediata. No implante instalado na região de dente 26, foi instalado um implante Drive cone Morse4.3/13mm (Neodent). Em todos os implantes foram utilizados munhões universais cone Morse (Neodent), exceto nos implantes instalados na região dosdentes 23 e 26, os quais receberam minipilares para prótese parafusada (Figuras 14 e 15). Foi realizada a moldagem e instalação de prótese provisória 48horas após os procedimentos cirúrgicos. Após 10 dias, procedeu-se à remoção de sutura, sendo a prótese final em porcelana instalada após 4 meses(Figuras 16 e 17).Figura 14 - Aspecto clínico da instalação dos implantes na maxila.Figura 15 - Aspecto clínico da remoção das raízes residuais e da instalação dos implantes na região dos dentes 24 e 25.Figura 13 - Aspecto clínico da pré-maxila após a remoção da tela de titânio.Figura 12 - Aspecto clínico da pré-maxila 8 meses após os procedimentos de enxertia.

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Discussão

A proteína morfogenética óssea recombinante humana do tipo 2 (rhBMP-2) vem sendo largamente utilizada para estimular regeneração dedefeitos ósseos e rebordos alveolares severamente reabsorvidos12-14,16. O caso clínico relatado neste estudo demonstrou a aplicabilidade da rhBMP-2em procedimentos de enxertia na pré-maxila e no seio maxilar, possibilitando a instalação de implantes dentários para a reabilitação protética do paciente.Em 2002, o uso de rhBMP-2 foi inicialmente aprovado nos Estados Unidos da América pelo FDA (US Food and Drug Administration) para usoespecífico em procedimentos de ortopedia. Em 2004, esse biomaterial foi aprovado para o tratamento de fraturas na tíbia com fixação intramedular.

Mais recentemente, em 2007, o uso de rhBMP-2 foi aprovado pelo FDA para procedimentos de enxertia no rebordo alveolar bem como levantamento deseio maxilar19. Desde sua aprovação para uso no meio odontológico, esse biomaterial vem sendo largamente utilizado devido a suas propriedadesosteoindutoras, sendo associado com a redução na indicação de procedimentos de enxertia com osso autógeno4.O grande diferencial desse biomaterial está principalmente na possibilidade de eliminar os procedimentos de coleta de osso autógeno em sítiosintra e extraorais, o que aumenta significativamente a morbidade. Além disso, a possibilidade de aumento na deposição ósseo estimula a utilização dessebiomaterial14,20. De fato, o caso clínico apresentado demonstra a deposição óssea, possibilitando a instalação de implantes sem a necessidade deprocedimentos de enxertia com osso autógeno na região de pré-maxila e seio maxilar. A aplicabilidade de rhBMP-2 já foi relatada em rebordos alveolares atrésicos20,21,defeitos peri-implantares5,16,22 e seios maxilares pneumatizados6,15,23, revelando resultados de aumento na deposição óssea.O índice de sucesso de implantes instalados em osso formado com auxílio da estimulação por rhBMP-2 já foi previamente reportado24-27. Não foram 

detectadas complicações clínicas e radiográficas após 3 anos da instalação de implantes em leito ósseo com estímulo por rhBMP-2. Além disso, nãoforam observadas diferenças histológicas nesse leito ósseo quando comparado ao osso nativo24. Excelentes resultados clínicos e radiográficos foramobservados em implantes instalados em leito ósseo estimulado ou não por rhBMP-2, revelando um índice de sucesso de 100%25. Um aumento significativo naquantidade de osso neoformado foi detectado em pacientes tratados com rhBMP-2, sendo que não foram detectadas diferenças significativas nessetecido em relação ao osso nativo após 12 mese sem função26,27. Portanto, o uso de rhBMP-2 parece não influenciar os índices de sucesso dos implantesinstalados em leito ósseo estimulado. Em todos os casos apresentados neste estudo, foi utilizada uma combinação de osso xenógeno com rhBMP-2. De fato, a associação deosso xenógeno com rhBMP-2 já foi previamente descrita, demonstrando maturação do tecido ósseo neoformado e aumento no contato do enxertocom o osso nativo17,25. Entretanto, outros autores sugeriram que essa combinação de biomateriais pode resultar em efeitos deletérios na deposição óssea18.Figura 16 - Aspecto clínico da instalação da prótese provisória em carga imediata.Figura 17 - Aspecto clínico da reabilitação inferior com remoção de sutura na maxila.

Volume 07 | nº 02| 2013 73 A função osteoindutora da rhBMP-2 parece ser dependente do material carreador, sendo que esponjas de colágeno vêm sendo largamenteutilizadas com resultados clínicos favoráveis para procedimentos de enxertia na maxila 15,27,28. O uso de rhBMP-2 parece ser equivalenteao osso autógeno no que se refere a habilidade em estimular a deposição óssea. Esse biomaterial, quando bem indicado, pode eliminar a coleta deosso autógeno, a qual é muito benéfica aos pacientes e aos cirurgiões8,14,19. Entretanto, é importante salientar que a utilização de rhBMP-2não é indicada em pacientes gestantes, pacientes com hipersensibilidade a rhBMP-2 e pacientes acometidos por infecções e neoplasias29.Apesar dos resultados clínicos favoráveis, efeitos adversos também vêm sendo relatados com o uso de rhBMP-2, tais como reações alérgicaslocais, perda do enxerto, infecções, edema e complicações no reparo13,30. Contudo, alguns estudos descrevem que os efeitos adversos sãocompatíveis com a trauma cirúrgico característico do procedimento24. Da mesma forma, na realização do caso clínico apresentado, não foram observadosefeitos adversos relevantes. Além disso, o paciente deste caso reportou alto grau de satisfação após os procedimentos de enxertia, especialmente noque se refere à redução na morbidade decorrente da ausência de coleta de osso autógeno. Portanto, o uso de rhBMP-2 pode ser considerado comouma alternativa promissora para a reabilitação de pacientes edêntulos que apresentam o rebordo alveolar severamente reabsorvido. Todavia, outrosestudos devem ser realizados visando elucidar a interação entre rhBMP-2 e os mecanismos de deposição óssea. Esses resultados certamentecontribuirão para o desenvolvimento de estratégias mais efetivas para a reabilitação desses pacientes.Referências1. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and verticalbone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev 2009 Out 7;(4):CD003607.2. Silva FM, Cortez AL, Moreira RW, Mazzonetto R. Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent 2006;15:420-6.3. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. 1965. Clin Orthop Relat Res 2002;395:4-10.4. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz RW, et al. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science 1988;242:1528-34.5. Cochran DL, Schenk R, Buser D, Wozney JM, Jones AA. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 stimulation of bone formation around endosseous dental implants.

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