Cirurgia Plástica Gengival: Tratamento das Recessões Gengivais Múltiplas.

INTRODUÇÃO

A retração do tecido marginal, ou seja, o deslocamento da margem gengival apicalmente à junção cemento-esmalte está comumente associada aos seguintes fatores:

• escovação traumática e vigorosa, as- sociada ou não ao uso de escovas de cerdas duras;

• inflamação periodontal induzida por placa;

• mal posicionamento do dente no arco, propiciando o acúmulo de placa bacteriana;

• deiscências do osso alveolar;

• fatores iatrogênicos relacionados aos procedimentos restauradores, perio- dontais e ortodônticos.

As principais indicações para os procedimentos cirúrgicos de cobertura radicular são necessidades estéticas/ cosméticas, hipersensibilidade radicular e tratamento de lesões cariosas rasas na raiz e abrasões cervicais.

Previamente a qualquer procedimento cirúrgico, deve-se avaliar e anular o fator causal da recessão gengival. Realizar os procedimentos periodontais de raspagem e alisamento radicular, quando necessários, e modificar as técnicas de higiene oral. Verificar o tipo de defeito presente, pois o nível da margem gengival e do tecido periodontal de suporte nas superfícies proximais dos dentes vizinhos é uma variável clínica fundamental a ser avaliada, a fim de se determinar os possíveis resultados de um procedimento de cobertura radicular. Verificar a posição do dente na arcada, pois na presença de extrusões ou giroversões, deve-se realizar, previamente a cirurgia, o tratamento ortodôntico.

CASO CLÍNICO

Paciente do gênero masculino, 29 anos, branco, ausência de sangramento à sondagem gengival e periodontal, níveis de inserção periodontal normais em todos os dentes com exceção dos dentes 12, 13, 14, 15 e 16 cuja presença de retrações gengivais vestibulares podem ser observadas; presença de abrasões nas porções coronárias e radiculares cervicais dos dentes 13, 14 e 15; condições oclusais normais e ausência de bruxismo. O diagnóstico final foi de recessões causadas por escovação traumática.

TÉCNICA UTILIZADA

Após correção das técnicas de higiene oral, os dentes 13, 14 e 15 foram submetidos a procedimentos de Dentística Restauradora nas porções coronárias cervicais, com resina fotopolimerizável, restabelecendo a junção cemento-esmalte que, devido a abrasão, desapareceu fisicamente, mas não geneticamente (Fig. 01). É importante frisar que a porção radicular não deve ser restaurada, assim como não é possível recobrir com tecido gengival a dentina pertencente à coroa dental.

Com as junções cemento-esmalte restabelecidas (ponto de referência fixo), pôde-se sondar e mensurar o nível de inserção, ou seja, a distância entre junção cemento-esmalte até a porção mais apicalmente sondável (no interior do sulco gengival). Assim, após levantado o retalho, deve-se raspar apenas a porção radicular correspondente à área mensurada. A superfície radicular localizada apicalmente ao nível de inserção não deve ser submetida a qualquer tipo de instrumentação.

O procedimento cirúrgico iniciou-se com incisões promovendo um retalho de espessura parcial nas regiões proximais para criar papilas cirúrgicas (Fig. 02), que serão reposicionadas coronariamente nas posições das papilas originais no momento das suturas. Com o descolador de periósteo realizou-se a desinserção do tecido sobre as superfícies radiculares (Fig.03). Portanto, o retalho gengival localizado apicalmente à recessão, até o início do tecido ósseo, deve ser de espessura total. Novamente com lâmina de bisturi no 15c promoveu-se incisões das fibras elásticas da mucosa alveolar, liberando o tecido, para que o mesmo possa ser reposicionado coronariamente sem tensões (Fig.04). A lâmina percorre paralelamente o tecido ósseo, preservando o periósteo e dividindo o retalho apicalmente. Iniciou-se o procedimento de raspagem e alisamento radicular das áreas mensuradas previamente (Fig. 05) e sobre essas áreas aplicou-se E.D.T.A. Trissódico Gel 24% por 2 minutos para limpeza e remoção do “smear-layer”. As papilas vestibulares foram desepitelizadas com o auxílio de uma micro-tesoura. Foi removido um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial do palato de, aproximadamente, 1,5 mm de espessura que foi posicionado sobre o dente 14 e suturado com Vicryl®6-0 (Fig. 06). O enxerto de conjuntivo tem a finalidade de compensar o extenso defeito em profundidade existente na porção cervical radicular do elemento dental. Todo o tecido gengival vestibular foi avançado coronariamente e suturado com mononylon 5-0 (Fig.07). Após 7 dias as suturas foram removidas e aguardou-se um período de 45 dias de cicatrização, onde observou-se a total reorganização e estabilidade dos tecidos periodontais (Fig.08).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A técnica cirúrgica periodontal apresentada tem a finalidade de recobrir recessões gengivais múltiplas em um único procedimento, promovendo maior agilidade e conforto para o paciente. É de grande importância analisar as características anatômicas da área a ser operada. Os melhores resultados serão obtidos quando as papilas gengivais e as cristas ósseas interproximais estiverem preservadas. Deve existir uma faixa mínima de 2mm de gengiva inserida queratinizada, para poder ser reposicionada. A posição da linha muco-gengival está determinada geneticamente. Sendo assim, podemos fazer retalhos reposicionados coronariamente que, com o tempo (1 ano ou mais), o posicionamento original se restabelece. Cumprindo-se adequadamente todas as etapas clínicas e cirúrgicas e, havendo total colaboração do paciente, serão mínimas as chances de recidiva.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. VEKALAHTI, J. Occurrence of gingival recessions in adults. Journal of Periodontology. 1989; 60: 599-603.

2. LÖST, C. Depht of alveolar bone dehiscences in relation to gingival recessions. Journal of Clinical Periodontology. 1984; 11: 583-589.

3. HAGHIGHAT, K. Modified semilunar coronally advanced flap. Journal of Periodontology. 2006; 77(7): 1274-9. 4. MARTORELLI DE LIMA, A.F. et al. Coronally positioned flap with subepithelial connective tissue graft for root coverage: various indications and flap designs. J Int Acad Periodontol. 2006; 8(2): 53-60.

5. LINDHE, J. et al. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. Terceira Edição, 1997. Guanabara Koogan. Cap. 19-21.

6. Wennström JL, Zucchelli J. Increased gingival dimensions: a significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-yearprospective clinical study. J Clin Periodontol. 1996; 23: 770-7.