Plataforma Switching em Região Estética: Relato de Caso

autores

Veronica Beltran Clavijo: Especialista em Periodontia pela FOP-UNICAMP. Especialista em Implantodontia pela APCD-Piracicaba.

Fernando Rodrigues Pinto: Mestre e Doutor em Clínica Odontológica / Periodontia pela FOP UNICAMP. Professor da Especialização em Implantodontia na APCD - Piracicaba.

Guilherme da Gama Ramos: Mestre e Doutor em Clínica Odontológica / Prótese pela FOP UNICAMP. Professor da Especialização em Implantodontia na APCD - Piracicaba.

Danilo Lazzari Ciotti: Mestre em Clínica Odontológica /Periodontia pela FOP UNICAMP. Professor e coordenador da especialização em Implantodontia na APCD - Piracicaba.

Leonardo Buso: Livre Docente. Mestre e Doutor em Odontologia Restauradora pela UNESP. Professor da UNIP e Professor da Especialização em Implantodontia na APCD - Piracicaba.

resumo

A remodelação óssea cervical ao redor de implantes com plataforma convencional, conhecida como saucerização, pode comprometer a manutenção dos tecidos duros e moles peri-implantares, gerando comprometimentos estéticos como recessões e/ou perda de papilas. O conceito de plataforma switching, com o posicionamento da união implante-abutment mais internamente, aumentando o distanciamento entre o osso e a plataforma protética, parece minimizar ou impedir essa reabsorção óssea. O presente trabalho tem o objetivo de apresentar um relato de caso clínico de reabilitação estética anterior, com a utilização de um implante plataforma switching associado a recursos plásticos e protéticos peri-implantares que maximizassem o resultado final. Os resultados clínicos e radiográficos demonstraram preservação dos picos ósseos proximais e das papilas, manutenção da espessura de tecido mole e adequado resultado estético final. A escolha do uso de implantes com essas características de plataforma switching pode ser favorável em áreas estéticas.

Palavras-chave: Implante. Estética dentária. Prótese. Dente suporte. Reabsorção óssea.

introdução

Os implantes com plataforma convencional, onde o diâmetro do implante é o mesmo da plataforma protética, foram usados amplamente na Odontologia. Infelizmente, constatou-se remodelação óssea cervical ao redor desses implantes — entre 1,5 e 2mm verticalmente e entre 1,3 e 1,4mm na horizontal — no primeiro ano de exposição ao meio bucal, colocação de cicatrizador ou abutment. Essa remodelação recebeu o nome de saucerização - 7,11,14,16,17. Muitos estudos foram feitos para se descobrir como ela ocorre e se esses fatores poderiam estar presentes ao mesmo tempo. Entre eles encontram-se o estabelecimento do espaço biológico peri-implantar 6,14,15, forças de estresse geradas por movimentação do abutment 6,11,15, estabelecimento do infiltrado inflamatório1,6,7,9, colonização bacteriana do microgap existente na união implante-abutment 6,14 e a colonização bacteriana do sulco peri-implantar 6.

Um novo conceito, ou abordagem, no posicionamento da plataforma protética em relação ao implante, que tentasse suprir esses problemas, surgiu e ficou conhecido como plataforma switching. Nela, há o deslocamento horizontal da conexão implante-abutment do osso por meio do uso de abutments de menor diâmetro do que o diâmetro do implante 9,11,13,16,17, ocorrendo o distanciamento do osso cervical em relação ao infiltrado inflamatório e microgap de contaminação da conexão implante-abutment.

Há grande discussão sobre quais são os parâmetros necessários para se obter uma boa estética peri-implantar, seja em casos de implantes unitários ou adjacentes. O correto posicionamento e a presença de volume suficiente de tecidos duros e moles devem permitir a estabilidade de tecidos moles em harmonia por longo período, para que haja presença de papila interproximal e manutenção da margem gengival estável 17, garantindo uma harmonia dos tecidos peri-implantares em relação aos dentes naturais adjacentes, além de uma adequada reabilitação — acompanhando os aspectos anatômicos dos dentes adjacentes quanto à forma, textura, contorno, posição, cor e, também, características da arquitetura gengival 2. O objetivo do presente trabalho é apresentar o relato de um caso clínico em que se utilizou um implante com abordagem plataforma switching e conexão protética cone morse em área estética anterossuperior.

relato de Caso Clínico

A paciente procurou o Curso de Especialização em Implantodontia da APCD/Piracicaba queixando-se da perda por fratura do elemento 11, extraído cerca de 3 semanas antes (Fig. 1, 2). Durante a anamnese, não foi encontrado nenhum tipo de histórico de doença sistêmica preexistente, a paciente não era fumante e possuía um adequado controle de placa.

O exame clínico sugeria que o rebordo apresentava espessura suficiente para a instalação de um implante de diâmetro reduzido e que o biotipo periodontal era intermediário, com uma leve depressão na face vestibular do rebordo (Fig. 3, 4). Pelos exames radiográficos panorâmico e periapical constatou-se que, mesmo com leve remodelação óssea em altura e pouca perda dos picos ósseos proximais, havia espaços mesodistal e cérvico-oclusal suficientes para a instalação de um implante em uma abordagem precoce (Fig. 5). A cirurgia de instalação do implante foi realizada sob anestesia infiltrativa local (lidocaína com epinefrina 1:100000). Uma incisão supracristal levemente voltada para palatino e extensões intrassulculares nas faces proximal e vestibular dos dentes adjacentes foram realizadas acompanhada do descolamento total do retalho vestibular até que se visualizasse toda a parede óssea. Foi verificado que o alvéolo estava parcialmente cicatrizado. Então, instalou-se um implante Ankylos® de 3,5mm de diâmetro por 9,5mm de altura, posicionado 3mm apical em relação à junção cemento- esmalte dos dentes adjacentes (Fig. 6, 7, 8).

Um enxerto de tecido conjuntivo palatino foi removido e estabilizado sob o retalho vestibular por meio de suturas simples (Fig. 9). Mesmo com boa estabilidade, roscas cervicaisdo implante na vestibular ficaram expostas após a fresagem, havendo a necessidade de regeneração óssea guiada utilizando Bio-Oss e uma membrana de colágeno, sobre o biomaterial (Fig. 10). O implante foi submerso e o retalho foi reposicionado e suturado com suturas simples (Fig. 11).

Quatro meses após a implantação, foi feita a reabertura do implante com uma discreta incisão em meia-lua, sem encostar nas faces proximais dos dentes adjacentes. Na mesma sessão foi feita a captura, diretamente na boca, do abutment provisório de 3mm de altura, para início do condicionamento tecidual com a coroa provisória (Fig. 12 a 15). Dois meses após a temporização, foi feita a transferência personalizada do perfil de emergência e do condicionamento tecidual obtido com o provisório (Fig. 16 a 21). Assim, um abutment de zircônia Balance Ankylos® foi preparado em laboratório e provado em boca, com o auxílio de um guia de posicionamento, confeccionado em resina acrílica vermelha, que garantisse a reprodução do seu exato posicionamento (Fig. 22, 23).

A prova e os ajustes da coroa foram realizados logo após sua instalação (Fig. 24, 25). Clinicamente, foi possível observar a presença de papilas proximais, boa espessura de mucosa peri-implantar vestibular, ausência de do abutment e permanência de osso acima do ombro do implante, preservando os picos ósseos proximais (Fig. 30). A manutenção dos resultados clínicos e radiográficos pode ser observada um ano após a finalização do caso, com a manutenção de estética aceitável, boa integração aos tecidos peri-implantares e manutenção dos níveis ósseos interproximais (Fig. 31, 32, 33). recessão da mucosa e boa integração da prótese com os tecidos peri-implantares (Fig. 26 a 29). A radiografia periapical final mostrou boa adaptação da coroa e do abutment e permanência de osso acima do ombro do implante, preservando os picos ósseos proximais (Fig. 30). A manutenção dos resultados clínicos e radiográficos pode ser observada um ano após a finalização do caso, com a manutenção de estética aceitável, boa integração aos tecidos peri-implantares e manutenção dos níveis ósseos interproximais (Fig. 31, 32, 33).

discussão

O caso clínico apresentado, em área estética, possuía um rebordo com o alvéolo em estágio de remodelação precoce, com leve depressão na vestibular, mas que aparentava ter espessura suficiente para a instalação de um implante de diâmetro reduzido. O biotipo periodontal era de intermediário para fino e, radiograficamente, havia leve remodelação óssea e dos picos ósseos proximais. Os principais objetivos do tratamento eram a adequada resolução estética e a satisfação da paciente. Para isso, foi necessária a utilização de um enxerto de tecido conjuntivo, para aumento em espessura tecidual, e de regeneração óssea guiada, de forma a se reconstruir e manter os tecidos duros e moles estáveis por longo tempo, além dos critérios para escolha do desenho da plataforma e conexão protética do implante utilizado.

Os implantes de plataforma convencional, onde o diâmetro do implante é de mesmo tamanho que o da plataforma protética ou abutment, foram, e ainda são, usados amplamente na Odontologia. Infelizmente, constatou-se que ocorre remodelação óssea cervical ao redor desses implantes — entre 1,5 e 2mm no sentido vertical e entre 1,3 e 1,4mm na horizontal — no primeiro ano de exposição ao meio bucal, colocação de cicatrizador ou abutment. Essa remodelação recebeu o nome de saucerização 7,11,14,16,17, e foram feitas inúmeras tentativas de se explicar suas causas e como ela ocorre: estabelecimento de espaço biológico peri-implantar 6,14,15, forças de estresse geradas pela movimentação do abutment 6,11,15, estabelecimento do infiltrado inflamatório e do tecido conjuntivo peri-implantar 1,6,7,9, colonização bacteriana do microgap 6,14 e a colonização bacteriana do sulco peri-implantar 6.

Na tentativa de suprir esses problemas, surgiu uma nova abordagem no posicionamento da plataforma do implante em relação a esse, conhecida como plataforma switching. Nela, há o deslocamento horizontal da conexão implante-abutment em relação ao osso por meio do uso de abutments de menor diâmetro do que o diâmetro do implante 9,11,13,16,17. Ocorre o distanciamento do osso cervical em relação ao infiltrado inflamatório e microgap de contaminação da conexão implante- -abutment. Georg-Hubertus Nentwig 13 e Walter Moser desenvolveram,, no ano de 1985, o primeiro sistema de implantes que usa essa abordagem, o Ankylos®, da Dentsply. Em 1987, esse sistema começou a ser utilizado clinicamente. Richard J. Lazzara 11 foi um dos primeiros a citar a existência desse conceito e seu estudo é amplamente citado na literatura. Seu relato de caso clínico descreveu observações radiográficas feitas num período de 13 anos, quando foram utilizados cicatrizadores e abutments de menores diâmetros do que os da plataforma convencional dos implantes, em dois implantes hexagonais da Implant Innovations (3i), onde os componentes protéticos disponíveis no mercado, no ano de 1991, tinham diâmetro menor que o diâmetro dos implantes. Foi analisado que, havendo a alteração horizontal no posicionamento da margem do implante e sua plataforma, a instalação de abutments pareceu diminuir ou eliminar a remodelação da crista óssea vertical usual com os implantes de plataforma convencional.

O reposicionamento mais interno da junção implante-abutment do ombro do implante e do osso adjacente diminuiria a reabsorção ou remodelação óssea, por manter o infiltrado inflamatório em uma área de exposição menor que 90 o, diferente dos 180o observados nos implantes de plataforma convencional 10,11. Outra consequência observada foi o aumento na área de superfície de assentamento do implante, com a exposição da sua superfície, havendo maior espaço para a inserção conjuntiva se inserir e menor necessidade de reabsorção de crista óssea para ocorrer essa inserção 11.

Os resultados clínicos (de ausência de sangramento ou inflamação peri-implantar e manutenção de tecidos moles e papilas) e radiográficos (com a diminuição ou eliminação da remodelação da crista óssea vertical óssea) obtidos nos estudos citados deram suporte para que fosse feita a escolha por um implante com o desenho ou abordagem de plataforma switching na realização desse caso clínico, em vez da plataforma convencional. Foram citadas 4,9,12,16 as seguintes indicações para uso do conceito plataforma switching: área estética, onde é necessário preservar tecidos duros e, consequentemente, tecidos moles; e região onde já houve certa remodelação óssea, após a exodontia, e onde o rebordo já se apresenta um pouco limitado ou atrófico. Todas essas características estavam presentes neste caso clínico relatado.

O implante selecionado para a resolução do caso clínico apresentado foi o Ankylos®, da empresa Dentsply, que tem tratamento de superfície e abordagem plataforma switching, com a conexão protética cone morse. Obteve-se um bom perfil de emergência protética no caso clínico porque foi feita a instalação do implante infraósseo e pelo condicionamento tecidual feito com o uso de prótese provisória, já que foi possível a permanência de um colar ao redor da interface implante-osso cervical 13. O melhor desempenho dos implantes cone morse quando submetidos ao estresse, em relação aos outros desenhos de conexão protética, minimizando os riscos de sobrecarga na cervical, permite a instalação infraóssea do implante 1. No momento da instalação da coroa sobre o implante, foi realizada radiografia periapical, onde verificou-se boa adaptação da coroa e do abutment e permanência de osso acima do ombro do implante, preservando os picos ósseos proximais. Clinicamente, houve formação de papilas proximais, boa espessura de mucosa peri-implantar vestibular, ausência de recessão da mucosa e boa integração da prótese com os tecidos peri-implantares. Os resultados obtidos se assemelham aos apresentados na maioria dos estudos presentes na literatura com implantes de abordagem plataforma switching e/ ou conexão cone morse1,2,4-7,9-17.

Mais estudos são necessários para se comprovar quais são os eventos físicos e/ou biológicos decorrentes da mudança de posicionamento da plataforma do implante associada à conexão cone morse. Também faltam estudos que mostrem a manutenção dos tecidos moles e duros estáveis ao longo do tempo para casos de implantes unitários e múltiplos adjacentes nessas abordagens.

conclusão

Conclui-se que o uso de implantes com conceito plataforma switching associada à conexão protética cone morse pode ajudar a prevenir ou minimizar a perda óssea peri-implantar e, consequentemente, as alterações sobre os tecidos moles adjacentes, em associação com um correto planejamento cirúrgico e protético, garantindo excelente estabilidade funcional e estética do resultado.

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